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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒致中间综合征的诊断与治疗。方法 回顾性分析60例IMS患者的临床表现和治疗方法。结果 有机磷农药中毒并发中间综合征的60例患者均出现不同程度的呼吸肌麻痹症，及时建立人工气道及机械通气和对胆碱酯酶复能剂的应用，治愈50例，死亡10例。结论 中间综合征应早期识别、早期建立人工气道与机械通气是抢救的重要方法。
【关键词】 有机磷农药；中毒；中间综合征
急诊科急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP）并发中间综合征（intermediatesyndrome，IMS）是AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征[1]。多数患者表现为晚发性呼吸肌麻痹，由于常用的解毒药物疗效不佳，再对其认识不足，救治不及时，常因呼吸衰竭而死亡。我院2003年5月至2007年5月共收治AOPP患者1 212例，其中并发IMS共60例。现将其临床资料进行分析，以及加强对IMS的认识，从而提高AOPP的抢救成功率。
1 资料与方法
1．1 一般资料 IMS患者中男26例，女34例；年龄7～78岁，平均44．8岁。58例为口服中毒，服毒剂量50～400 ml，2例为皮肤吸收中毒。毒物种类：甲拌磷（3911）22例，对硫磷（1605）13例，内吸磷（1059）2例，甲胺磷5例，氧化乐果13例，敌敌畏5例。中毒就诊时间：服毒至入院时间0．5～2 h内来诊41例，2 h以上19例（其中14例由乡镇医院转来）。按1987年《职业性有机磷中毒诊断标准及处理》属重度中毒49例，中度中毒11例。
1．2 临床表现 60例患者来院时均有胆碱能危象，经彻底洗胃、导泻、应用阿托品和氯磷定治疗后，意识转清，胆碱能危象消失，达到阿托品化，在阿托品减量维持的过程中，分别于中毒后24～92 h，平均36 h，出现抬头转颈无力、声音嘶哑低沉、呼吸浅快，逐渐呼吸减慢、呼吸停止、紫绀明显、血氧饱和度迅速下降到70％以下。其中49例患者出现四肢无力、腱反射减弱。所有患者在呼吸停止前均没有意识障碍和瞳孔缩小，肺内没有�音。
1．3 治疗与转归 所有患者继续维持阿托品化和应用氯磷定，加大氧流量，补充足够的热量和电解质，当呼吸困难明显且伴有紫绀出现，动脉血氧分压＜60 mm Hg时，立即气管插管进行机械通气，60例全部气管插管，继之有26例患者气管插管3～5 d后经皮气管切开。死亡10例（其中3例放弃治疗后死亡）。
1．4 IMS持续时间 以呼吸功能恢复为准（即撤离呼吸机时间），疗程3～24 d，以颅神经支配肌肉恢复最快，继而颈屈肌及肢体肌肉恢复，最后呼吸肌恢复。
2 讨论
2．1 IMS发病机制和临床特点 AOPP致IMS的发病机制尚未十分明确，多数认为与AOPP引起的神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶被抑制后，积蓄在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用突触后膜上的N�2受体使其失敏，导致神经肌肉接头处传导障碍，出现骨骼肌麻痹[2]。本组AOPP导致IMS的发生率为5％，以甲拌磷、对硫磷和氧化乐果引起多见，与文献报道基本一致[3-4]。
本组IMS患者的特点是：①多数患者在急性有机磷中毒后24～48 h发病，均神志清晰，无感觉障碍；②患者均维持在阿托品化状态，无出汗和瞳孔缩小等；③发病急骤，短时期内即可因呼吸肌麻痹致昏迷。由于发病时无瞳孔缩小、大汗和肌束震颤等胆碱能危象的表现，很容易与有机磷中毒的反跳鉴别。而迟发性周围神经病多出现在急性中毒后2～3周，伴有感觉障碍和肢体肌无力，但不会累及呼吸肌和颅神经，也很容易识别。
2．2 IMS的救治体会 认真观察病情，及时发现、明确诊断是抢救IMS成功的前提。一般来说，AOPP患者在胆碱能危象控制之后，出现抬头转颈无力、声音嘶哑低沉、吞咽困难、憋气、呼吸浅快、四肢肌力下降、腱反射减弱，这些都是IMS的早期表现，在治疗上可以试用突击剂量的氯磷定方案[5]，并已有氯磷定抢救成功的报道，值得临床进一步观察。对易造成IMS的药物（如甲拌磷、对硫磷、氧化乐果等）中毒者，达阿托品化时间较长者，或胆碱能危象期前出现过中枢性呼吸衰竭者，均应高度警惕IMS的发生。对此类高危患者应采取：①病初给予足量胆碱酯酶复能剂及适量抗胆碱药；②必要时反复洗胃；③密切观察病情变化，包括心电监护和血氧饱和度监测，一旦患者出现IMS上述的早期症状者，应随时做好气管插管、机械通气的充分准备。
由于IMS患者出现呼吸肌麻痹表现以后，绝大多数在很短时间内就出现呼吸停止，如不及时给予有效的机械通气，患者将迅速死亡。所以，IMS最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治疗，及时行气管插管，正确应用机械通气辅助呼吸。若3～5 d不能脱机者，应争取早日行气管切开。机械通气方式及呼吸机参数调节，在应用中应依据患者的具体情况确定，并随时加以调节。在机械通气时，应加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止痰栓窒息，同时要加强患者的营养支持治疗，应用抗生素防治继发感染，维持水、电解质与酸碱平衡。发现并积极治疗中毒性肝炎和中毒性心肌炎。患者自主呼吸恢复后，停机观察24 h，重症患者需要观察48 h，如呼吸平稳，血气分析正常，即可拔管。
参考文献
1 Senanayake N，Karalliedde L．Neurotoxic effects of organophorus insecticides．An imtermediate syndome．N Engl Med,1987,316:761．
2 夏建海,陈红,陈建莫．急性有机磷农药中毒并发中间型综合征24例的临床分析．中国危重病急救医学,1999,11(5):527．
3 王林,于登智．重度有机磷农药中毒合并中间综合征39例分析．中华内科杂志,2000,39(2):127．
4 戴耀曾,孙杰．急性有机磷中毒迟发呼吸衰竭16例临床分析．中国工业医学杂志,1994,11(5):26．
5 赵德禄,王汉斌,王玉琛．急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察．中华内科杂志,1998,37(2):128．
