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脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压脾功能亢进合并上消化道出血的常用术式之一, 而腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗门脉高压脾功能亢进是近年来新开展的手术，2006年5月至2007年3月福建医科大学附属第一医院普外二区在腹腔镜下成功完成20例,经过充分的术前准备和术后的精心护理,均取得较满意的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组20例肝硬化、门脉高压症、充血性脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张的患者中, 男18例,女2例, 年龄38～70 岁, 平均48岁。均因呕血、排黑便入院。术前诊断:乙型肝炎后肝硬化, 8例合并酒精性肝硬化, 2例合并慢性胆囊炎。乙肝表面抗原阳性、核心抗体阳性及E抗原阳性,AFP均升高。Child分级分别为A级和B级。20 例患者均行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术,无1 例转行开腹手术,手术时间1.5～2.5 h ,失血50～400 ml 。术后第1天拔除胃管,进流质饮食,48～72 h 后拔除腹腔引流管。20 例患者均无明显并发症发生,无死亡病例,术后平均住院 10 d。术后脾亢完全纠正,食管胃底下端静脉曲张情况明显减轻或消失。
2 护理
2．1 术前护理
2.1.1 心理护理 虽然腹腔镜技术已被广泛应用,但腹腔镜脾脏切除开展较少。患者及其家属对该术式不了解,并且该类患者由于病程较长,临床症状重,多数有过上消化道大出血史,故患者多有焦虑恐惧心理,对手术效果存在顾虑。因此,我们制订相应的护理计划,将健康教育贯穿于整个治疗护理中。首先,与医生配合，向患者及其家属详细地介绍腹腔镜手术相关知识,使其对手术有初步的认识,消除患者的恐惧与疑虑,积极配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 ①完善常规检查：做心电图、拍胸片,查肝、肾功能及电解质,了解肝肾功能状况;查血常规、凝血酶原时间等,了解患者的凝血机制;做食道钡餐检查,以了解食管胃底静脉曲张程度;每天测量腹围,了解腹水消长情况；②常规准备:术野皮肤准备,尤应注意脐部的清洁,备血。术晨12 h禁食,6 h禁饮。由于大部分患者食管胃底静脉曲张程度较重，术前置胃管前应选择柔软的硅胶胃管, 置胃管前嘱患者服用10 ml 液体石蜡油,插胃管时动作宜轻柔,嘱患者做吞咽动作,如遇不适做深呼吸，减轻对患者咽喉部的刺激,防止曲张的静脉破裂出血。
2．2 术后观察及护理
2．2.1 一般护理 全麻术后给予去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐引起误吸。待患者清醒后，血压平稳，协助患者取低半卧位休息。待肠蠕动后拔除胃管,并逐渐进流质饮食、半流质饮食。由于本组病例对胃肠干扰少,术后胃肠功能恢复较快, 患者术后第1天即拔除胃管，先喝少量温开水，如无恶心呕吐，逐渐进流质饮食，术后第3天进半流质饮食。由于腹腔镜手术使用气腹以及麻醉药品的影响,术后有呕吐者,可遵医嘱给予止吐药。
2.2.2 严密监测病情的变化 术后6 h内，测血压、脉搏、呼吸血氧饱和度变化1次/h ,观察患者的面色及精神状态,注意有无肝昏迷的先兆,注意腹部体征的观察,注意有无腹痛、腹胀等。
2.2.3 腹部切口及腹腔引流管的观察 由于肝硬化患者组织脆弱,多有凝血功能障碍[1],部分患者腹水未完全控制,术后要注意观察腹部切口渗血、渗液情况,及时更换敷料,保证伤口清洁干燥。保持腹腔引流管通畅,注意观察引流液的性质、量,术后当日要准确记录每小时腹腔引流液的量,若腹腔血性引流液较多,应警惕腹腔内有无活动性出血(或创面广泛渗血) ,以便及时处理。本组有1例患者,术后腹腔引流管血性引流液较多, 术后前1 h 有约300 ml 血性液,经及时给予纤维蛋白原1 g 静滴及输用新鲜血浆等处理后腹腔引流液逐渐减少,避免了再次剖腹手术。待引流液减少至5 ml/d或无血性引流液,即可拔除腹腔引流管。
2.3 术后并发症的观察及护理
2.3.1 发热 多数患者术后3~10 d均有发热,体温在38 ℃左右,无明显其他自觉症状,无需处理,多能自行恢复正常。若术后3 d以上,体温超过38.5 ℃,应考虑脾静脉炎、脾窝感染或其他部位感染可能[2],需及时查找原因,合理使用抗生素。本组有2 例患者术后第4天体温超过39 ℃,经调整抗生素及物理降温后体温逐渐控制到正常。
2.3.2 出血及血栓 术后应密切观察胃管引流液的情况,及时发现有无上消化道出血。本组有2 例患者分别在术后8 h 和14 h 胃管引流出血性引流液,经用制酸止血药后出血停止。此外,术后还应指导患者床上活动，同时严密监测血小板的变化,如出现腹痛、下肢肿痛或者突发呼吸困难时应警惕,防止静脉血栓的发生。血小板增至600×10�9/L 以上,应考虑使用抗凝药物，并注意用药前后凝血时间的变化。
2.3.3 腹腔镜手术相关并发症的观察 腹腔镜脾切除患者术中需用CO2建立人工气腹,术后腹腔内仍会残留有CO2,可使腹腔内压增高、膈肌上升,有时因术中气腹压力过高还可引起皮下气肿。这些均可使胸腔、肺容积缩小,可能引起呼吸困难,故术后待患者全麻清醒后,应协助患者取半卧位,并密切观察呼吸频率、血氧饱和度变化,注意有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。术后还应特别注意充分吸氧,提高氧分压,提高门静脉血氧含量，促进患者恢复。CO2气体积聚在膈下可产生碳酸,刺激膈肌而引起反射性肩背部酸痛,多在术后1～2 d发生,一般能在短期内自行缓解。本组4例患者有过肩背部酸痛,给予吸氧，按摩肩背部均自行痊愈。
3 小结
腹腔镜脾切除及门静脉断流术主要解决患者食管胃底静脉曲张破裂出血及脾功能亢进,护理重点是作好心理护理，帮助患者树立信心，并及时作好术前、术后护理和健康宣教，减少并发症的发生，促进患者康复。故患者出院前还应向其讲解出院后应注意饮食卫生,合理调配饮食,多吃富含维生素的饮食,尽量避免高盐饮食,避免饮酒,抽烟，尽量减少刺激性食物;注意休息,逐步增加锻炼,保持心情愉快,情绪稳定,劳逸结合,遵医嘱服用保肝药定期复查肝功能。
参 考 文 献
[1] 许瑞云,邱万寿,邓美海,等.手助腹腔镜下门静脉高压症巨脾切除术. 中国内镜杂志,2001 ,7 (5) :47-48.
[2] 寿之人. 92 例脾切除术与脾动脉栓塞止血术后并发症的比较及护理. 实用护理杂志,2001 ,17 (11) :12-13.
