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[摘要] 目的 探讨急性冠脉综合征（ACS）患者急诊经皮冠状动脉成形术（PCI）中远端保护装置对神经内分泌因子水平的影响。方法 回顾性分析在我院行急诊PCI的67例ACS患者，依据是否应用远端保护装置分为研究组（应用远端保护装置）32例和对照组（未应用远端保护装置）35例。在术前及术后第1、3、5、7天分别测定并比较血浆中内皮素（ET）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、肾素活性（PRA）、醛固酮（ALD）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。随访1个月，比较两组的急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率等并发症的差异。结果 研究组患者各因子水平随时间延长而降低（P＜0.05）；对照组ET、E、NE无明显变化（P＞0.05），而PRA、ALD、AngⅡ水平随时间延长而降低（P＜0.05）。两组术前及术后1d的PRA、ALD、AngⅡ水平无差异（P＞0.05），而从术后3d开始，研究组PRA、ALD、AngⅡ水平较对照组明显偏低（P＜0.05）。随访1个月后，研究组的急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率均明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。结论 ACS患者急诊PCI中使用远端保护装置能降低术后RAS系统水平，减少并发症发生。
[关键词] 急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入术；远端保护装置；神经内分泌因子
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-27-03
Effect of Distal Protection Device on the Level of Neuroendocrine and Complications in Emergency Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndrome
WANG Ming
Shaoxing Second Hospital, Shaoxing 312000, China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of Percusurge distal protection device(DPD) on the level of plasma neuroendocrine and complications in emergency percutaneous coronary intervention(PCI) in acute coronary syndrome(ACS). Methods A total of 67 patients with ACS by emergency PCI in our hospital were collected to retrospective analyses and divided into two groups, research group(applicated Percusurge DPD, 32 patients) and control group(non-applicated Percusurge DPD, 35patients), according to whether Percusurge DPD was applicated. The plasma levels of endothelin(ET), epinephrine(E), norepinephrine(NE), plasma renin activity(PRA), aldosterone(ALD) and angiotensinⅡ（AngⅡ） were measured on the day of operation and on the lst, 3rd, 5th and 7th day after operation, respectively. After 1 month follow-up, the incidence of complications, such as acute coronary stent thrombosis, sub-acute coronary stent thrombosis and sudden death, were compared between two groups. Results The plasma levels of all the neuroendocrine elements in research group were decreasing accompanyed therapy duration（P＜0.05）. The plasma levels of ET, E, NE in control group were no changing(P＞0.05), but PRA, ALD, AngⅡ in control group were decreasing accompanyed therapy duration（P＜0.05）. The plasma levels of PRA, ALD, AngⅡ in research group at pre-operation and the lst day after operation were no difference betweell two groups(P＞0.05). Compared to control group, the plasma levels of PRA, ALD, AngⅡ were rapidly decreased in research group from the 3rd day after the operation(P＜0.05). After 1 month follow-up, the incidence of complications in research group were obviously lower than in control group(P＜0.05 or P＜ 0.01). Conclusion In patients with ACS, the Percusurge DPD could decrease the plasma levels of RAS system and the incidence of complications during emergency PCI.
[Key words] Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Distal protection device; Neuroendocrine
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）由于冠状动脉内粥样斑块不稳定破裂，急性血栓形成，完全或部分阻塞远端血流所致[1]。急诊冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）能迅速开通犯罪血管，故是最有效的治疗方法。但术中由于血栓和斑块破裂致使远端微循环机械性栓塞，导致发生无复流现象，影响PCI疗效。同时使血浆中已存在高浓度的内皮素（endothelin，ET）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾素活性（plasma renin activity，PRA）、醛固酮（aldosterone，ALD）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）水平更加增高，能促使心律失常的发生、梗死区的扩展、急性或亚急性血栓形成，甚至诱发猝死。因而临床提出在急诊PCI术中应用远端保护装置（distal protection device，DPD）来抑制神经内分泌的高激活状态，降低神经内分泌因子水平，但是临床对此仍有争议[2]。故本研究回顾性分析在急诊PCI术中应用DPD治疗ACS患者的临床疗效，以期提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月～2010年12月在我院行急诊PCI的67例ACS患者作为研究对象进行回顾性研究，其中男46例，女21例，年龄42～74岁，平均（60.2±14.3）岁。入选标准：①诊断依据2000年ACC/AHA制定的ACS指南中的诊断标准；②年龄＜75岁；③排除合并有严重神经系统、消化系统及呼吸系统疾病患者。排除标准：①严重心功能不全，Killip分级3级以上；②出现心源性休克；③左主干或分叉病变；④多支血管病变拟行冠状动脉搭桥者。依据是否应用远端保护装置分为两组：研究组，应用远端保护装置，共32例，其中男22例，女10例，平均年龄（58.6±13.2）岁；对照组，未应用远端保护装置，共35例，其中男24例，女11例，平均年龄（61.8±14.7）岁。两组的年龄、性别、原发基础疾病等无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 手术方法
所有患者术前均口服阿司匹林片（无锡阿斯利康公司，批号：0409038）、氯吡格雷片（杭州赛诺菲安万特公司，批号：J20040006）各300mg，同时皮下注射低分子量肝素0.4mL（天津红日药业股份有限公司，批号：H20000706）。并且常规给予硝酸酯、他汀类等扩张血管、降低炎症反应。PercusurgeTM（美国美敦力公司）DPD主要由Percusurge GuardwireTM球囊导丝、MicrosealTM扩张适配器和ExportTM血栓吸引导管组成。先行冠脉造影检查，依据结果若冠脉内有较大血栓可能时，即应用7F指引导管，送入远端保护球囊钢丝，扩张梗死相关动脉（IRA）直径，再行冠脉造影，确定远端球囊阻断冠脉血流成功，随后进行IRA的PCI术，成功置入支架后采用ExportTM抽吸导管经由GuardwireTM球囊导丝到达球囊近端，抽吸远端斑块及血栓微颗粒2~3次。术后复查冠脉造影IRA残余狭窄＜20%、且TIMI血流达到3级为PCI手术成功。
1.3 神经内分泌因子测定
分别测定术前及术后第1、3、5、7天分别测定并比较血浆中ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平。ET试剂盒由Westingarea公司提供，PRA、ALD与AngⅡ试剂盒由上海普林斯顿生物科技发展有限公司提供，测定均按试剂盒操作程序进行。E与NE采用高压液相色谱分析法测定。
1.4 术后并发症（MACE）记录
随访1个月，记录并比较两组的急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率等并发症的差异。
1.5 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料组间比较采取t检验，指标内多个时点比较采用F检验；计数资料采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各神经内分泌因子测定
2.1.1 各个时间点神经内分泌因子比较 研究组患者ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平随时间延长而降低（P＜0.05）；对照组患者ET、E、NE水平无明显变化（P＞0.05），而PRA、ALD、AngⅡ水平随时间延长而降低（P＜0.05），表明各时间点内皮素系统与内源性交感神经系统无变化，而肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统水平有差异。见表1、2。
2.1.2 两组患者RAS系统因子比较 两组患者术前RAS系统因子，即PRA、ALD、AngⅡ水平无统计学差异，分别为（t=1.812，P=0.066）、（t=1.903，P=0.057）、（t=1.539，P=0.121）。与对照组相比，术后第1天研究组的PRA、ALD、AngⅡ水平无差异，分别为（t=1.742，P=0.085）、（t=1.638，P=0.099）、（t=1.852，P=0.061）；从第3天起研究组的PRA、ALD、AngⅡ水平明显偏低，分别为（t=2.133，P=0.039）、（t=2.582，P=0.015）、（t=2.237，P=0.028）。见表2。
2.2 两组术后并发症（MACE）比较
随访1个月后，研究组的MACE发生率，如：急性血栓形成、亚急性血栓形成及猝死率均明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。
3 讨论
由于我国快速进入老年化社会，急性冠脉综合征（ACS）的发病率呈明显上升趋势，严重威胁人们的生命健康。目前ACS患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）使梗死相关动脉（IRA）恢复前向血流已被公认是有效的ACS治疗方法，临床已证实可以明显改善血流动力学和临床预后结局[3]。然而急诊PCI术中常会导致新鲜血栓破裂、脱落、阻塞IRA血管远端引起再灌注血流缓慢，甚至出现无复流现象，严重影响PCI的疗效，增加PCI术后并发症（MACE）发生率。然而，PCI术过程中出现的无复流现象原因尚未完全明了，其可能机制除微血管栓塞外，神经内分泌因子的高度激活也引起临床的高度关注[4]。目前已证实ACS患者早期因组织损伤和循环障碍，外周血中就已存在ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ等神经内分泌因子水平显著升高，并且上述改变与心功能的严重损伤程度密切相关[5]。这种变化一方面是属于代偿机制，能保证有效循环血容量以及冠脉的血液灌注，但是神经内分泌因子水平过度升高会引起冠脉血管剧烈收缩，加重了IRA灌注不良及心肌血流分布异常。这些不利的体液变化还能促使恶性心律失常的发生、梗死区的扩展、急性或亚急性血栓形成，甚至诱发猝死。因而减少ACS患者的神经内分泌因子水平对于减少急诊PCI术的并发症，提高再灌注有效率，至为重要[6]。
PercusurgeTMDPD系统是一种新兴、有效的远端保护装置，可以收集脱落血栓和粥样斑块碎片，减少或避免远端栓塞的发生，能有效减少无复流现象发生。临床在颈动脉介入术中应用PercusurgeTMDPD系统中显示其能有效降低脑栓塞的发生率。近年来，此项技术被应用于ACS患者PCI治疗中，对于预防血管远端栓塞、减少无复流和MACE的发生、增加手术成功率取得了很好的疗效[7]。
本研究中回顾性分析在ACS患者急诊PCI术中，应用PercusurgeTMDPD系统对于患者神经内分泌因子水平以及术后MACE的影响。结果显示研究组患者术后第三日起，RAS系统，即PRA、ALD、AngⅡ等因子水平即明显下降，且其抑制作用保持至1周，然而内皮素系统与内源性交感神经系统无变化，这表明应用PercusurgeTMDPD系统主要是降低ACS患者的RAS系统。在随访1个月的时间内，研究组患者的MACE发生率也明显下降。研究结果表明ACS患者急诊PCI中使用远端保护装置能降低术后RAS系统水平，减少并发症发生。但是本研究样本量较小，结果仍需要大样本多中心的临床试验证实。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-08-29）
