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文章编号：1009-5519（2008）23-3568-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 锁骨骨折在创伤外科中经常遇到，实行手术内固定病例也随着增多。而锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，同时麻醉完善程度要求也越来越高。所以导致了锁骨骨折麻醉是比较困难的麻醉。过去本院锁骨骨折内固定术，多采用局部麻醉。由于麻醉效果不完全，给病人带来痛苦，部分病人还不十分配合，不利于手术的顺利进行。2004年以来，我院开展高位肌间沟神经阻滞麻醉行锁骨骨折内固定术，克服了以往局麻方法不足，获得了满意的效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：45例ASAⅠ~Ⅱ级锁骨骨折的病人，男40例，女5例，年龄18~75岁，体重42~78kg。术前检查有高血压2例，余无明显心肺疾病，心电图检查电轴左偏2例，血常规及肝肾功能基本正常。其中35例行记忆合金环抱钢板内固定术，10例行重建钢板内固定术。局麻药配方均为1%盐酸利多卡因与0.447%的甲磺酸罗哌卡因混合液25~30 ml备用，手术时间30~120 min。
1.2 麻醉方法：病人仰卧，肩下垫一薄枕，头偏向对侧，阻滞侧手臂贴体旁，要求病人的肩部向臀或膝的方向放松，充分显露患侧颈部。选择前、中斜角肌间的肌间沟顶点处为穿刺点。皮肤常规消毒，用6.5或7号针在肌间沟顶点作一皮丘，经皮丘垂直刺进皮肤，寻找向前臂或手指放射的异感。出现异感后，回抽注射器无回血或脑脊液，即可注入配制好了的局麻药25~30 ml，拔针后在肌间沟注药部位边压边揉1 min左右，有利于药液向上、下扩散。
2 结果
45例中麻醉阻滞完善42例，20 min内即可手术，术中无痛；1例切皮时自觉疼痛，加用局麻药后开始手术，术中未感觉疼痛；另2例分离骨膜肘出现疼痛，尚可忍受，静脉给予芬太尼0.05 mg、咪哒唑伦2 mg后安静入睡，顺利完成手术。所有病人均未发现明显的并发症。
3 讨论
锁骨周围区的神经支配非常复杂。支配肩部、锁骨区域的为锁骨上神经、腋神经、肩胛上神经。其中锁骨上神经来源于C3、C4神经，腋神经、肩胛上神经来源于C5、C6神经[1]。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经（C3、C4）及锁骨下肌神经（C5、C6）。臂丛神经的分支C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经。所以对锁骨以及肩锁关节手术，只要很好地阻滞以上的神经，病人在手术时基本上不会疼痛。由于颈丛和臂丛在一平面，而相互连接，肌间沟阻滞局麻药可以在C6脊椎平面，向上和向下扩散[2]，用1%盐酸利多卡因和0.447%的甲磺酸罗哌卡因混合液，可以使局麻药的起效时间缩短而作用时间又比较长，能够满足手术时间的需求。根据病人的体质情况，一次性注入25~30 ml药液。因为麻药浓度低，容量大，有利于局麻药的上下扩散，向上也能较好地阻滞能够使锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻病人痛苦，顺利完成手术。而麻醉效果的好坏主要在于准确的肌间沟定位，一定要在肌间沟的顶点穿刺。穿刺时，首先寻找传至前臂或手指放射的异感，固定好针头，注药，没有异感不能注药，以保证麻醉效果确切。注药完成后，压迫1 min左右，更利于局麻药在肌间沟内上下扩散，增加阻滞完善度。
高位肌间沟神经阻滞法最主要的是进针点准确的定位，只要定位准确，它的损伤小，麻醉阻滞比较完善，麻醉医师也易掌握，不易引起膈神经、喉返神经麻痹的并发症，并且穿刺点位置高，避免了发生气胸，大大提高了麻醉的安全性，同时患者也容易接受。
参考文献：
[1] 王桂春，孙 畅.C3-6神经阻滞用于锁骨骨折手术麻醉探讨[J].中华现代临床医学杂志，2005，10（3）：20.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2003.1060.
收稿日期：2008-07-14
