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化学治疗是目前最有效的恶性肿瘤四大治疗手段之一,由于化疗药物的治疗剂量与中毒剂量十分接近,毒副反应发生较多,化疗药物在杀灭肿瘤细胞时,也杀灭了大量正常的血细胞和其他组织细胞,在化疗药物输注过程中患者可能出现不良反应[1],因此,在化疗过程中,建立相应的化疗安全管理制度,规范化疗护理行为,对减少药物外渗等引起的组织损伤,减少护理纠纷,提高化疗成功率都具有重要的意义。本文以我院胸外-普外-肝胆外科最近3年所进行的静脉化疗案例为研究对象,提出化疗药物输注中的护理风险环节管理的策略。
1临床资料
2006.11至2009.10,入住本科室并经病理学确诊的肿瘤患者109例,其中,男59例,女50例,年龄23～81岁,乳腺癌34例,直肠癌27例,肝癌13例,食道癌11例,淋巴癌10例,其他恶性肿瘤14例。患者使用的化疗药物:烷化剂主要有异环磷酰胺、环磷酰胺,抗代谢类药主要有5-氟脲嘧啶、甲氨喋呤,抗肿瘤抗生素主要有阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、丝裂霉素,植物类抗癌药长春新碱、紫杉醇等。对109例患者进行的1918次化疗药物输注,化疗过程中出现的风险,发生外周静脉输注渗漏反应3例,心律失常1例,体位性低血压3例,紫杉醇过敏2例,因护理观察和处理措施及时,均没有造成严重不良后果。
2化疗护理风险的识别策略
2.1识别易发生化疗风险事件的护理环节
易发生化疗风险事件的护理环节包括化疗药品认知与保管环节、治疗输注环节、患者体内药物反应环节等。其中,化疗药品认知与保管环节,要了解药品的化疗原理,注意该药品的相关信息如药厂、批次、保质期等,要注意化疗药品有的要低温保存(如紫杉醇和澳沙利铂等),避免使用过期、变质或不符合安全标准的化疗药物。
输注环节中,要严格“三查七对”,避免用错、配错化疗药品,输注时要尽量“一针见血”,避免反复穿刺,以保护病人血管,防止药液渗漏,输注中标挂特制的化疗药品输注警示牌。
患者体内药物反应的观察环节,包括:使用中要加强巡视,避免过敏和渗漏,严密观察生命指征,发现即时反应的先驱症状,立即紧急处理和报告,随即做好护病记录;使用后要加强病人追踪观察和随访,避免迟发性过敏等发生。
2.2识别易发生风险事件的人员
癌症患者是化疗风险的直接表现者。通常,有药物过敏史的患者、肥胖而外周静脉不明显的患者、受过多次化疗或长期输液造成静脉穿刺困难的患者、伴有心脑血管及免疫等疾病的患者,容易发生静脉化疗风险;文化层次低、经济状况差、病程尤其是化疗时间长的患者和家属,容易引发医患纠纷。因此,参与化疗的护理人员必须牢记“病人是医护人员职业存在的理由”,务必保持理智、耐心和热情,细心做好化疗患者及家属的思想工作。
医护人员从事化疗的技术质量是影响化疗风险的关键。资料调查发现:刚上岗的年轻护士静脉穿刺技术不够熟练,即使穿刺成功但由于穿刺针固定不规范造成输液渗漏率较高,护士缺乏慎独精神且自身对静脉化疗外渗后果认识不足;个别老护士虽然工作年限较长,但接触化疗专科时间不长,对化疗严重的不良反应的应急能力较弱,容易发生抢救不及时等风险事件。因此,强化医护人员的化疗工作能力和技术水平,及时建立化疗护理记录和完善医疗过程档案,是规避化疗风险的基本保障。
2.3识别化疗风险的临床症状
近期反应的即时症状主要有:①呼吸困难、心慌不适、脉搏增快等过敏性反应;②注射部位红肿疼痛等体表反应;③心律不齐、心电图、超声心动图或心肌酶谱异常等心脏毒性反应或血管有灼烧或疼痛感;④恶心、呕吐、腹泻、粘膜溃疡等消化道反应;⑤肝脏损害;⑥肾脏损害、出血性膀胱炎;⑦神经系统毒性反应;⑧造血系统毒性反应等。这些反应一旦观察与处理不及时极有可能出现静脉炎、皮肤溃烂、组织坏死及深部结构的损害,甚至需外科清创、植皮或其他紧急处理。
远期反应的症状表现,可出现:①延时性过敏反应;②心功能不全,可因ADM和其他蒽环类药物蓄积而引起;③中枢神经系统的变性改变;④生殖器官的损害如不育、女性闭经;⑤第二癌出现,如在长期、连续应用大量化疗药物后,可引发白血病,近年来,已有长期应用鬼臼乙叉甙发生白血病者的报道。上述除闭经为可逆性的以外,其余晚期毒副反应均是不可逆的。目前,尚无预防的方法,仅为对症处理[2]。
3化疗护理风险的评估策略
3.1患者评估
根据患者的身体状况、基本病情、文化水平及对化疗的认知程度、自身静脉条件、接受化疗的次数、所用化疗药的药理毒性等综合因素进行分析评估,其中,静脉条件的评估为重点,分成5个级别,当静脉评估达Ⅲ级以上即视为高风险对象,应加以高度重视。
3.2护士评估
全面评估护士工作的慎独精神、护理操作的规范程度、化疗基本知识、化疗的不良反应及化疗药物对血管刺激强度的掌握情况,了解护士对化疗渗漏、过敏的症状识别及处理的能力等,择优选派护士参与化疗护理。
4规避化疗护理风险的管理策略
4.1加强护理人员的化疗专科培训,建立化疗护理风险紧急处理预案
加强对护理人员的化疗知识和技能培训,主要包括癌症与化疗的基本知识、化疗药物对组织器官的刺激强度、化疗的不良反应、药物外渗的处理、化疗药物过敏的症状识别与处理、静脉炎的预防和处理等内容。每遇到一种化疗新药特药,要求护士掌握该种药物的作用机制、不良反应及其护理应对方法等。进一步强化医务人员对化疗药物潜在危险的认识,特别对新上岗的、轮岗及换岗的护士更要重点培训。
强化护士的防患意识,建立化疗护理风险紧急处理预案,严格执行护理化疗风险处理与报告制度。一旦出现化疗输注风险事件,包括即时反应和延迟反应,发现者和值班护士是第一处理者,第一时间做出紧急处理并使用床头呼叫器报告医生;护理部门实施紧急护理协助,护士长根据处理情况,及时报告科主任;科主任根据参与紧急处理的情况,及时将疑难事件和重大问题及时报告医务科和分管院长或院长。
4.2加强化疗时的护理质量监控管理
4.2.1保障化疗药物的输注质量,防止药物渗漏和出现不良反应
①正确建立静脉通道,要合理选择静脉,由远及近交替使用血管。②按规范要求实施静脉推注或静脉滴注,穿刺时先用生理盐水输液,固定好后再换化疗药物。③挂醒目警示牌,在进行化疗时,在患者的输液架上挂上科内自制统一的红色牌表示“正在进行化疗输液”,使医生和护士有意识地增加了巡视次数,及时发现和解决问题。④及时准确记录,在《化疗患者登记册》上,记录患者姓名、性别、年龄、患何种肿瘤、化疗风险评估的分级、有无药物过敏史、目前患者对化疗的认知程度、化疗方案、有无静脉炎的发生、穿刺的部位、选用何种穿刺器材、是否一次穿刺成功、有谁穿刺和由谁更换化疗液、化疗液输注的速度等,并在《护理记录单》中详细记录穿刺的部位、穿刺器材、穿刺成功次数等并进行床旁交班。⑤拔针要求,注药完毕换生理盐水注射器冲洗后再拔针并压迫针眼。
4.2.2化疗药物不良反应的处理
①药物外渗后的常规处理,发现药物外渗或怀疑有外渗时采取以下处理措施[3]:立即停止输液或静脉注射,保留穿刺针头,利用此针头尽量回抽渗漏在皮下的药液,由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔针并于局部皮下注入解毒剂。②化疗药物过敏的处理,要依药物致敏性不同和过敏程度而异,如发生WHO制定的Ⅱ度以上的过敏反应,应立即停药并严密监护患者;轻度反应(WHO标准
