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摘要：DHS已广泛应用于各种类型的股骨转子间骨折，但是也出现很多失败的病例，如髋螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形、旋转畸形等等。究其原因，多与操作失误、骨折的稳定性、骨质疏松、功能锻炼不正确有关。
关键词：DHS；股骨转子间骨折；髋螺钉穿出股骨头；髓内翻畸形；旋转畸形
中圈分类号：R683.42
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1138―03
DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定物之一，是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢，并获得稳定。20世纪70年代在全球广泛开展，我国1990年以来亦广泛开展，并取得了较好的疗效。随着DHS的广泛应用，也出现了一定比例失败病例，如髋螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形、旋转畸形等等。国外报道其发生率一般在10％～20％，国内有研究者报道可达38.6，最低报道为7.1％。然而Haidukewych等报道反转子问骨折应用DHS失败率高达56％，原因在于DHS固定反转子间骨折时，由于远端骨折块本身有向外移动的倾向，而DHS又是通过远端骨折块向外下移动加压获得稳定，加压作用可导致骨折端分离，故DHS不适合用于反转子间骨折。现对髋螺钉穿出股骨头等失败原因研究作一综述。
1 髋螺钉穿出股骨头
髋螺钉穿出股骨头是最常见的失败例子之一，影响髋螺钉穿出股骨头的因素很多，包括患者的年龄、骨的质量、骨折类型、复位的稳定性及髋螺钉在股骨头的位置。钉穿出可发生任何年龄及任何类型骨折，但老年骨质疏松患者减弱了内固定的支持性，故更容易穿出股骨头，张伯松等研究高于70岁患者髋螺钉穿出率明显增多。同时有研究表明不稳定型的股骨转子间骨折较稳定型更容易发生钉穿出。患者的年龄、骨质量情况及骨折类型是术者无法控制的因素，骨折复位的质量和髋螺钉在股骨头内的位置是术者能够控制的。骨折的复位与内固定物密切相关，骨折的正确复位是内固定在股骨头内位置的前提条件。多数学者认为于正确复位的同时，将髋螺钉置于股骨头中央或偏下方的位置，切忌放在股骨头上1／3位置，该部位是负重区，钉很容易从股骨头上方穿出。同时，胡年宏等认为内翻位复位内固定时可导致髋螺钉植入偏于股骨头上方而引起股骨头切割，故适当的外翻位固定十分重要。至于进钉的深度一般学者认为钉尖距关节面5～10mm为合适，Baungacrtner等根据x线片的正侧位髋螺钉的位置提出更精确的进钉深度概念，即TAD距离概念。TAD代表在正位和侧位x线片上股骨头顶点到髋螺钉顶点的距离经校正放大率后所得的数值之和，以TAD小于25mm为适宜，而TAD大于25mm则较容易造成钉穿出而失败。另外．过早负重亦会造成髋螺钉穿出，特别对于老年及肥胖患者。
2 髋内外翻畸形
应用DHS治疗股骨转子间骨折出现髋外翻畸形较为少见，除非手术操作过度外翻固定或术后再次外伤，而髋内翻则是DHS失败常见例子之一。髋内翻畸形与髋螺钉穿出两者间存在一定关系，当髋螺钉自股骨头上方穿出时，髋螺钉在股骨头颈内产生向上移位，而恒定的135°结构致使颈干角变小，从而造成髋内翻畸形。所以，术中髋螺钉的位置正确十分重要。而骨折分离的小转子不固定是否会造成髋内翻畸形目前有两种观点。大多数学者认为内侧支持结构是维持应力沿DHS方向传导的重要保障，术中如未能有效复位固定小转子，而使股骨内侧的支撑结构未能恢复，失去内侧支撑结构则DHS不能单独承受股骨颈的应力作用，而发生髋内翻畸形。但也有部分学者认为，小转子往往难以复位固定，即使复位也达不到分担骨折部应力的效果，更重要的是DHS的角稳定结构本身足以承受负重时的压力。故此，近年来有些认为不必要复位固定小转子，但前提是内固定必须足够坚强，据随访，小转子来固定的病例未出现髋内翻畸形。程德根研究表明，骨质疏松及过早负重才是造成髋内翻的主要原因。笔者偏向后者的观点，但认为能固定尽量固定，因为小转子是髂腰肌的止点，如若不固定．必定对屈髋功能有部分影响．同时亦可致小转子向上移位顶压关节囊而引起关节疼痛。
3 旋转畸形
发生内外旋转畸形多见于粉碎性的股骨转子间骨折，术前复位不理想或牵引复位后不易维持，亦可由于手术时机延误、骨折畸形愈合或血肿肌化导致解剖关系不明确所致。但即使复位满意亦可能出现旋转畸形，原因在于本身DHS的抗旋转能力就较差，骨折术中术后均可能发生旋转，尤其在一些骨质疏松的患者。可以在稳定型的转子间骨折附加1根与股骨颈平行的松骨质螺钉．能增加旋转稳定性。对不稳定型骨折，附加大转子稳定钢板(TSP)能增强这些困难骨折的治疗效果。
4 骨溶解、钉松动或内固定破坏
骨质疏松是引起螺钉松动的主要原因，往往在术中已经发现螺钉拧不紧，但存在侥幸心理，未作特殊处理，当术后功能锻炼时，螺钉进一步松动而发生拔钉、退钉等现象。同时，若术中丝攻过大、过深，特别是需要退出重新再次打入螺钉进行矫正或丝攻时，或丝口径和要打入的螺钉直径不匹配，可以损伤钉周围的骨质而引起术后骨溶解，从而造成钉松动。所以．Augat等认为对于骨质疏松患者．局部可加入骨水泥，既可提高骨折稳定性，亦可增强内固定的稳定性。此外，患者过早活动及负重时，容易造成骨折端坏死吸收及内固定物疲劳，当局部感到疼痛时，骨折端坏死吸收已很明显了，甚至已出现内固定物的松动及破坏。因此，合理安排患者功能锻炼是十分重要的。
5 轴向嵌插及大转子骨折
主要与DHS内固定过度滑动所引起，并且与骨质疏松及过早功能锻炼相关。蔡贤华等认为股骨转子间为松质骨，且在不稳定型骨折时，即使能解剖复位，断端仍将不稳定，断面接触松散，这将抵消DHS装置因套筒与髋螺钉直径的差异而拥有的限制过度滑动作用。如若患者合并骨质疏松，当患者进行早期功能锻炼特别是负重时，局部骨吸收，而形成嵌插致肢体缩短。严重者，致套筒前后侧骨质切割，而造成大转子骨折。笔者亦曾报道这种失败比例，解决办法可同预防旋转畸形的办法，应用大转子稳定钢板，同时延迟开始功能锻炼的时间。
6 股骨头坏死
DHS术后引起股骨头坏死报道较少，有学者认为DHS髋螺钉会造成股骨颈血供破坏和引起股骨头内压增高所致。李立军等更详细地阐述了产生股骨头坏死的原因：①骨折部位高，常涉及股骨颈。②高能量损伤后骨折移位导致血运受损。③旋入螺钉时股骨头异常旋转。④内固定物置入股骨头内对血运的干扰。⑤钻孔周围的骨热坏死。还有部分学者认为DHS治疗股骨转子间骨折合用骨水泥时会增加股骨头坏死的可能。但是，即使是普通无骨折的髋部外伤，亦可引发股骨头坏死。因此出现这种情况还有待进一步探讨研究。DHS术后出现股骨头坏死无其他更好的解决办法，只有行人工髋关节置换。
7 感染
手术时间和术中出血与术后感染有密切关系，也是引起手术失败的重要因素。稳定型的股骨转子间骨折的手术时间比不稳定型的骨折块近30min，出血量也少43％，并发症的发生率亦低6％。同时在保证力学上稳定牢靠的前提下，应尽量使用孔少的套筒钢板来固定。可明显减少创伤和缩短手术时间。也有学者通过采用微创手术操作，经皮DHS内固定术减少医源性损伤，降低了感染的机会。另外，机体对内固定物的排斥反应也是造成感染的原因之一，我院也曾经有采用不锈钢材料的DHS而出现2例这种情况，最终取出内固定，改用钛合金人工关节置换。
8 关节疼痛及功能障碍
关节疼痛及功能障碍与多方面因素相关，例如复位不满意、畸形愈合、内固定失败、骨化性肌炎、不正确的功能锻炼等等。笔者认为，关节部位的骨折尽可能达到解剖复位，牢靠内固定，及尽早合理的功能锻炼。但对于一些骨质疏松患者，应适当的延长开始功能锻炼的时间，并且注意预防各种并发症的发生。同时术后应用非甾体类消炎镇痛药，可以有效抑制多能间质细胞转化为成骨细胞．从而预防骨化性肌炎的发生。此外，切口愈合后还可以应用祖国医学中药外洗热敷、手法按摩等等，以促进活血化淤、舒筋活络等等，对预防关节粘连是有帮助的。
不难看出，上述几种DHS失败的情况大多是相互关联的，以不稳定型骨折、骨质疏松、不正确的功能锻炼为多见。Kim分析骨折的稳定性和患者的骨质疏松状况才是DHS失败的主要因素。所以，亦有些学者主张应用人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折，以避免内固定的失败及其他并发症。当然，每一套治疗方案必定是经过反复的实验论证才应用到患者身上，但随着应用的广泛，必定会发现一些不利的因素，只有不断地去探讨改进，才能更好地为广大患者服务。
