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摘要：目的：探讨采用后路椎管减压，椎体间融合器（cage）联合椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱的疗效。方法:对31例腰椎滑脱患者采用半椎板或全椎板减压，cage加节段性椎弓根螺钉复位内固定治疗。结果:术后随访12~28个月，优13例，良16例，可2例，手术优良率90.3%。所有患者都获得椎体间完全融合，椎间隙高度由术前平均4.3mm恢复至术后平均11.6mm，无高度丢失。并发症:硬脊膜撕裂3例，神经根损伤1例。结论：后路椎管减压，cage联合椎弓根螺钉系统复位内固定治疗腰椎滑脱，可增加稳定性，提高疗效。熟练掌握该项技术与熟悉神经解剖可减少避免相关并发症。
关键词：脊柱滑脱;内固定;椎间融合器
中图分类号： R681．53 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1239-02
近年来，椎体间融合器（cage）在治疗腰椎滑脱手术中得到了广泛的应用，提高了腰椎融合手术的成功率[1]。2002年1月至2005年12月笔者应用后路cage联合椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱症31例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组31例患者中，男14例，女17例；年龄30～75岁，平均46.6岁。病情11个月至9年，平均29个月。均存在不同程度�的下腰痛�，其中伴单侧下肢放射痛24例，双侧下肢放射痛7例；小腿外侧、足背或足外缘痛觉迟钝26例，背伸肌力减弱5例，跟腱反射减弱8例，直腿抬高试验阳性21例。按Meyerding标准分度：1度23例，2度6例，3度2例，滑脱节段分别为L�3 7例，L�416例，L�58例。27例为峡部裂性，4例为退行性。
1．2 手术方法
在连续硬膜外麻或全麻下行术。患者俯卧位，腹部悬空。以滑脱腰椎棘突中心做后正中切口，沿棘突两侧切开腰背筋膜，显露患椎上下节段之棘突、椎板及两侧小关节。以上关节突外缘纵切线与横突中轴线交点处为腰椎椎弓根进钉点，进钉方向与椎体终板平行，向内倾斜15度，以S�1关节突外缘纵切线与关节突基底部水平线之交点为S�1椎弓根钉进钉点， 进钉方向与椎体终板平行，向内倾斜2.5度。在滑脱脊椎与其下位椎体椎弓根置入4枚椎弓根螺钉。C臂X线机透视下证实各钉位置准确，选择症状明显的一侧行患椎半椎板及小关节突切除，必要时行全椎板切除。显露硬膜囊、神经根及侧隐窝，切除椎间盘、软骨终板及椎体后缘骨赘，松懈神经根，充分减压。钉棒系统提拉复位撑开滑脱的椎体后，保护好硬膜囊、神经根，呈45度角置入充填自体骨的椎间融合器（cage）。C臂X线机透视下证实滑脱椎体复位满意, 螺钉、cage位置准确。去除滑脱相邻椎体横突基底及小关节突外侧骨皮质，将减压时剪下的棘突和椎板做成骨条植于该处，止血、放置负压引流管。
2 结果
手术时间2.3～3.6h,平均3.1h。出血量490～830ml,平均630ml。术后随访12～28个月，平均22.6个月。根据Nakai[2] 评分标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作。良：症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢有酸胀感, 恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组优13例，良16例，可2例，差0例。优良率90.3%。椎间隙高度由术前平均4.3mm恢复至术后平均11.6mm,无高度丢失, 植骨均融合。并发症：硬脊膜撕裂3例，神经根损伤1例，融合器位置欠佳1例。无术后感染、假关节形成、内固定松动断裂及脊椎滑脱加重复发。
3 讨论
3.1 腰椎滑脱症治疗方案的选择
腰椎滑脱症是引起下腰痛、下肢放痛的常见原因之一。不同类型的滑脱，其治疗方法亦不同。普遍认为：如果患者未出现症状可不需要手术治疗，对于有症状者，通过系统的保守治疗无效，且明确其疼痛与腰椎滑脱有关者，宜手术治疗。侯树勋等[3] 认为，腰椎滑脱复位有以下优点：①增加椎体融合面积;②恢复脊柱正常生物力学功能;③解除对神经根的牵拉和压迫;④恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能。目前多数学者认为，腰椎滑脱应尽可能复位，但不强求解剖复位。滑脱节段的稳定、坚强融合才是治疗的最终目的，其完整术式包括受压的神经组织的充分减压、滑脱椎体的复位固定及其与下位椎体的融合。
3.2 Cage应用的优缺点
目前，国内外学者对退行性腰椎滑脱症采用何种治疗方法尚有分歧，治疗的传统术式有多种多样，但绝大多数学者认为退行性腰椎滑脱本身存在腰椎不稳定，减压术增加其不稳定性，使滑脱程度增加，因此疗效欠佳[4]。减压、横突间植骨融合（应用或不应用内固定）术仅39%～57%的患者可以得到良好的疗效[5]。应用椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱症可重建脊�柱稳定性�，但术后会有10%左右的病例出现螺钉折断、滑脱、复发。应用于Cage行椎体间融合，提高了椎体对剪力、旋转力的对抗作用，起到界面固定作用，完全适用于腰椎滑脱复位后的脊柱稳定性重建，近期疗效很好[6]。但随着术后随访时间性的延长，越来越多的医生发现：通过影像学研究并不能证实使用Cage能使椎间融合，主要是提供了一个稳定的内环境。本组病例在术后6～18个月使用CT及X线片复查，椎弓根螺钉及Cage位置良好，Cage内的骨组织及已通过壁上的孔与终板相融合，本组所有病例在术后超过1年随访时间，椎体间未见不稳，滑脱未复发，螺钉未断裂，说明Cage与椎弓螺钉内固定系统联合应用，可以恢复脊柱正常的序列和力学功能，对椎节稳定、防止滑脱复发、预防椎弓根螺钉折断具有肯定作用。根据文献报道并结合本组资料，笔者认为本技术有一定的难度，创伤大，出血相对多，时间长，需要熟练的手术技巧。若手术操作不当，也会发生一些并发症: 如神经根损伤，硬脊膜撕裂等。本组发生的并发症均为初期开展本手术的患者，与手术操作不熟练有关。
3.3 手术相关问题
Cage的选择需要结合实际考虑形状，大小、术式等问题，合适的Cage对手术疗效有较大的影响。过小Cage的在椎间隙中稳定性较差，术后易出现滑脱，移位。过大Cage的置入时，对脊柱周围组织损伤较大，对硬脊膜神经根的过度牵拉会造成术后并发症。单枚Cage斜行放置时，选择有症状侧行神经根通道松解，并将其作为Cage置入的通道，这样既可避免对脊柱后部结构破坏过多，又可防止对无症状侧的硬膜囊和神经根的骚扰，从而增加术后椎节的稳定性。减少神经根的并发症。Zhao等[7]将有症状一侧的椎板和关节突关节切除，自后外侧入路行单枚Cage融合术，与全椎板和双侧关节突关节切除加2枚Cage植入融合术相比，发现前者疗效较好。
3.4 主要并发症问题
① 硬脊膜撕裂。本组出现3例。2例是发生在关节突增生、椎管严重狭窄的病例。1例是二次手术的病例，因椎管内粘连，显露神经根时撕裂了硬脊膜。对较大的撕裂应进行修补。②神经根损伤。多发生L�4/L�5节段，因为此节段术野窄、深，不易清楚暴露，同时神经根较细，走行距离较短，关节突内距短于L�5/S�1节段，是容易引起损伤的解剖因素，而手术操作致伤则取决于术者的手术熟练程度。故术中操作要温柔、仔细，神经根走向的解剖要熟悉。
参考文献：
［1］ 庞施义,赵楷生,陈福扬,等. 椎间融合器治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱症［Ｊ］. 临床骨科杂志，2003，5（4）：343-345.
［2］ NAKAI O�.Ockawa A, Yamaura I Long-term tenlgenographicand functionalchangesinpatients who were treaded with widefeneswation for central lumber stenosis［Ｊ］.J BoneJoint Sorg(Am),1991,73(8):1184-1191.
［3］ 侯树勋,史亚民,吴闻文,等. 腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择［Ｊ］.中华骨科杂志, 1998，18(2):707-710.
［4］ 刘筑,熊成安,杨渝勇. 协和钢板和JR型椎间融合器治疗腰椎滑脱早期疗效观察［Ｊ］.第三军医大学学报,2003,25(8):720.
［5］ PARKER L M�,MU NELL S E,BODEN S D,et al.The outcome ofposkrolater al fusion in highly sekciod patients with discogenic low back pain［Ｊ］．Spine,1996,21(16)：1909.
［6］ BORKUS H，DICKMAN C A�.Trannertebral interbody cage and pedickserew fisation for high-grade spondylolisthesis: coserepore［Ｊ］．JNeunaurg Spine,2004,100(1):62-65.
［7］ ZHAO J,WANG X,HOU T,et al�.One versus two BAK. fusioncages in posterior lumber interbody fusion to L4-L5degenerativvespondylolisthesis a randomized, controlled prospective study in 25patients with minimum two year follow up［Ｊ］. Spine，2002,27(24)：2753-2757.
(收稿日期： 2007-06-28)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
