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[摘要] 目的:总结保留尿道的前列腺摘除术的经验教训,以便更好地应用于临床。方法:应用保留尿道的前列腺摘除术治疗前列腺增生患者121例,靠近膀胱颈部横切口显露尿道,必要时联合膀胱切开行增生腺体切除或者同时处理膀胱内病变。结果:121例患者手术均能够顺利完成,108 例完整保留尿道,10例尿道撕裂经Ⅰ期修补后愈合,3例因尿道损伤严重无法修复,遗留不同程度后遗症。经后期治疗恢复。手术历时50 ～160 min,平均90 min。术中出血120～800 ml,平均200 ml。平均随访3～24个月,排尿满意。结论:本术式操作简单,术中出血少,并发症少,可以提高前列腺开放手术的治疗效果,减少术后并发症的发生,值得在基层医院推广。
[关键词] 良性前列腺增生症;前列腺摘除术;保留尿道手术
[中图分类号] R697+.33 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-042-02
The study of 121 cases patients treated with rostatectomyreserves rostatic urethra
TENG Jianhua,WU Chuanxiang, WANG Huide,LAI Caiguang,ZUO Delin,LIU Ping
(Department of Urinary surgery,People"s Hospital of Luojiang County,Deyang City,Sichuan Province,Luojiang 618500,China)
[Abstract] Objective: To sumu the exerience of rostatectomy which reserves rostatic urethra, in order to aly in clinical theray more effectively. Methods: Rostatectomy was erformed on 121 cases of benign hyerlasia of rostate, horizontal incision near bladder neck was alied to show urethra clearly, associated with cystotomy or treat with diseased region in bladder at the same time. Results: All the 121 oerations were successful. 108 cases comlete reserved urethra, 10 laceration of urethra cases was healed after urethra neolasty at one time.3 cases could not be reaired because of severe urethra injury, followed by to some extent but all this was healed after treatment. Oeration time 50-160 min,average 90 min, bleeding in oeration:120-800 ml, average 200 ml. In a eriod(3-24 months)of following u,the effects were satisfied. Conclusion: This kind of oeration is not comlicated, less bleeding and comlications, can improve the oeration effects of BPH, is worth to be oularized in rural hospital.
[Key words] Benign hyerlasia;Rostate rostatectomy;Reserves urethra
2001～2009年本院进行保留尿道的前列腺摘除术121例,此术式具有操作简单,术中出血少,并发症少,提高了前列腺开放手术的治疗效果,术后并发症少的特点。现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本院2001～2009年进行保留尿道的前列腺摘除术121例, 年龄52～86岁,平均65岁。病史6个月～20年,平均6年。所有患者均有典型的前列腺增生表现,其中前列腺Ⅰ度增生23例,前列腺Ⅱ度增生82例,前列腺Ⅲ度以上增生16例。经腹B 超残余尿量50～850 ml,平均150 ml 。术前IPSS 16 ～35 分,平均26.5分, QOL 2～8 分,平均6.3分。最大尿流率3.0～12.5 ml/s,平均7.4 ml/s。32例B 超报告有中叶增生向膀胱突出1.5 ～3.5 cm,9例合并膀胱结石,3 例合并膀胱肿瘤,6例合并膀胱颈挛缩,12例肾功能不全。98 例患者合并有不同程度的泌尿系感染、高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺心病等。48例有急性尿潴留病史。28例有不同程度肾积水及肾功能损害。对有尿路感染者予抗感染治疗,尿潴留及肾功能不全予导尿改善肾功能。
1.2方法
患者术前晚清洁灌肠,术中平卧位,行硬膜外麻醉。将患者臀部垫高,放置三腔气囊尿管。取下腹部正中切口或下腹部横弧形切口,钝锐性分离耻骨后间隙,显露膀胱颈及前列腺上半部前壁包膜,在距膀胱颈部0.5～1.0 cm 处间断缝合两排4#丝线,两排线间距0.5～0.8 cm,结扎前列腺被膜上的血管丛[1]。以电刀切开两排线间的前列腺包膜,电凝或缝扎残余出血点,包膜下钝性分离增生腺体的前面及两侧面,向下由增生腺体的外侧继续分离增生腺体两侧及后部,再到尖部,7#丝线“8”字缝合一侧腺体,向外上方牵引,再用电刀切开前联合部,牵拉尿管,再用脑膜剪逐步锐性于腺体与尿道之间分离,如腺体与尿道之间粘连明显,可偏向腺体切开,以保证尿道的完整。剪断腺体尖部,向下外牵引腺体,游离腺体顶部及后联合部,如有中叶增生突向膀胱较小者(本组小于2.5 cm者)可一并游离取出。切除一侧叶腺体后同法切除对侧腺体。中叶增生突向膀胱明显者可切开膀胱前壁,于突入膀胱的增生中叶上做横梭形切口达腺体表面,从包膜切口于中叶与黏膜下结缔组织间向上锐性解剖,于尿道内口后方与已分离的尿道会合,再从梭形切口近侧用血管钳或示指紧贴腺体与被膜间向两侧及向下剥离,中叶即可游离取出[2]。用3-0可吸收线全层间断缝合膀胱梭形切口。对于合并膀胱颈挛缩者可用葫芦状尿管扩张尿道内口,保持牵引即可,同时有加强止血作用;对于合并膀胱结石可切开膀胱前壁,取出结石;膀胱肿瘤可以根据情况行膀胱部分切除术或电灼。缝合膀胱切口,关闭膀胱,并持续冲洗膀胱。有尿道损伤者用5-0可吸收线缝合裂口。间断缝合前列腺包膜切口,耻骨后放置多孔引流管。
2结果
本组121例手术均能够满意完成。115例未输血,切除腺体12～90 g,术后膀胱冲洗12～96 h,有尿道损伤者留尿管8～12 d,无损伤者留尿管3～5 d,拔尿管后排尿通畅,108例完整保留尿道,3 例出现暂时性尿失禁,经反复提肛训练后恢复自主排尿。13例撕裂尿道,10例Ⅰ 期修补后排尿通畅。3例重度撕裂者修补困难,行三腔尿管牵引10～14 d后拔尿管,仍有轻度排尿困难,经间断尿道扩张后痊愈。手术时间50～150 min, 平均90 min。术中出血120～800 ml,平均200ml。本组患者随访3～24个月效果满意。IPSS由术前平均26.5 分降至手术后7.6分,QOL 平均1.7分。最大尿流率平均16.8 ml/s。手术后32 例尿液清亮,只进行了间断冲洗。平均冲洗时间2.5 d, 留置尿管时间平均5.5 d。本组无死亡患者。拔尿管后全组均可自行排尿。术前有性功能者58例,术后均保留了性功能,且有5例勃起功能硬度明显增强。
3讨论
①前列腺增生症的外科手术种类较多,而开放手术成本低廉,便于推广,是基层医院及患者首选的治疗方式。TURP被认为是前列腺切除的“金标准”,但因设备昂贵、费用高、技术要求高,在基层医院难以开展。传统的开放手术方法同时切除前列腺部尿道,使尿道缺损,术中出血多,术后常伴有继发性出血、膀胱痉挛、感染、尿道狭窄、尿失禁及逆行射精等并发症,膀胱冲洗时间长,需气囊压迫止血,牵引尿管,护理繁琐,患者较痛苦。保留尿道的前列腺切除术具有以下优点:保留了尿道完整,不损伤外括约肌,符合解剖生理;彻底结扎前列腺包膜表面静脉丛,出血少,暴露清楚,操作准确,减少了尿道损伤的机会;膀胱痉挛较轻,无术后继发性出血,可减少和预防泌尿系感染;大部分不需长期冲洗,留置尿管时间短,避免或减少了尿道感染、尿道狭窄和附睾炎等并发症;患者痛苦小,住院时间短,减少了医护人员的工作量,减轻了患者的经济负担[3]。②本术式的关键是保留完整的尿道,因此在分离尿道时主刀要用手指触及尿道内尿管,助手牵拉尿管,可辨认尿道与前列腺间隙,沿前列腺尿道间隙用剪刀锐性剥离至尿道后方。沿尿管方向剥离尿道可以大大减少尿道损伤的概率。本组108例保留尿道完整。在尿管的导引也便于修补尿道损伤。合并膀胱颈挛缩、前列腺纤维化、有明显前列腺炎症者,腺体与尿道黏膜粘连紧密,分离困难,应紧沿腺体表面与尿道周围的结缔组织之间进行,或偏向腺体切开,即使残余少许腺体也无影响。还可用葫芦状尿管保持牵引,既可扩张尿道内口,同时有加强止血作用。③距膀胱颈部0.5～1.0 cm处间断缝合两排4#丝线,结扎前列腺被膜上的血管丛,再切开前列腺包膜, 可明显减少出血,有利于显露无前列腺增生组织覆盖的尿道,且手术部位较浅,易于操作。此时应防止损伤膀胱颈部。本组有2 例出现膀胱颈部穿通伤,用5-0可吸收线修补后恢复,术后无漏尿发生。④手术前放置尿管困难,可于切开前列腺包膜后放置,此时麻醉后平滑肌松弛,前列腺包膜压力减轻,置管均较轻松。⑤术前常规行膀胱尿道镜检查,明确尿道内口及中叶、膀胱内情况,有助于诊断及术式选择。⑥术中结扎了阴茎背深静脉,减慢了阴茎静脉回流,可使阴茎勃起更坚挺、更持久,提高了性生活质量[4]。
[参考文献]
[l]梅骅.泌尿外科手术学[M].2 版.北京:人民卫生出版社,1998:450-458.
[2]潘凯,涂田富.保留尿道的前列腺摘除术210 例报告[J].中国社区医师,2008,10(8):51.
[3]卢培欣,魏宝珠,王安,等.保留尿道前列腺摘除术疗效观察(附31例报告)[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(5):217-218.
[4]吴成光,李祥世.耻骨后保留尿道前列腺摘除术治疗前列腺增生症52例分析[J].广西医学,2002,24(3):433.
(收稿日期:2010-03-29)
