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[摘要] 目的:探讨经尿道前列腺剜除术与电切术的疗效比较。方法:将前列腺增生(BPH)患者60例随机分为两组,分别行经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate TUEP)(n=30)和经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)(n=30),监测、记录两组患者术前、术中及术后的相关临床指标,并进行比较。结果:两组术中冲洗液吸收量、出血量、手术时间、出现术后低血钠、导尿管留置时间、术后住院天数,组间比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:TUEP术与TURP术相比较,TUEP手术安全性更好,出血少、时间快、并发症少,值得进一步推广应用。
[关键词] 经尿道前列腺剜除术;经尿道前列腺电切术;比较;前列腺增生
[中图分类号] R697+.32
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-077-02
前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是影响老年男性健康的常见疾病,此疾病在人群中的发病率呈上升趋势,我国尤其明显,对此疾病的治疗要求也越来越高,近年来腔内微创手术已成为其主要的治疗方法。经尿道前列腺剜除术(TREP)是近几年出现的一项新的治疗前列腺增生症(BPH)的腔内微创技术。经尿道前列腺剜除术(TREP)治疗前列腺增生症(BPH),经临床观察,效果满意。而经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)是目前应用较为广泛的一项微创技术。我科在2007年1月～2009年3月分别采用TUEP、TURP治疗BPH患者共60例,对两种手术方法进行比较,现总结报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组BPH患者60例,年龄52～84岁,病程1～24年,术前常规行直肠指检、前列腺B超检查和血PSA测定。TUEP组和TURP组临床表现均有尿频、进行性排尿困难、夜尿增多和尿潴留,有些出现充溢性尿失禁等。两组患者中有部分患者合并膀胱结石、冠心病、肺气肿、肾功能不全、高血压、糖尿病、脑血栓等疾病。
1.2 手术方法
二种术式均采用连续硬膜外麻醉或腰麻,体位选择截石位,尽量放平并外旋下肢,以避免剜除时患者下肢对操作的干扰。采用德国WOLF电切镜 (27F),电切功率140～180 W,电凝功率40～80 W,冲洗液为电切灌洗液。
1.2.1 TREP手术切除方法 经尿道直视下入镜,观察膀胱、前列腺增生情况,有结石者采用WOLF肾镜、瑞士EMS气压弹道碎石器将结石击碎后,用Ellik冲洗器将结石吸出。然后将电切镜置于精阜的稍远端,辨认侧叶超过精阜的程度,在精阜近端6点处向下切割,找到前列腺内外腺的间隙后,向左右扩大切割范围,使前列腺尖部大部分区域达到前列腺内外腺间隙后,将电切镜鞘先在6点处置入间隙,采用前推及上下左右摆动方式将内腺部分撬离外腺,遇有出血,及时电凝止血,遇有内外腺粘连胶着者,开启切割电流做锐性分离,在5～7点距膀胱颈部1～2 cm处停止该区域向膀胱近端分离,而逐渐向两侧叶扩展撬离范围,当两侧叶的分离在12点汇合后,整个增生腺体只有5～7点的小部分区域还与外腺相连外,然后采用自上而下的切割方式将几乎游离的增生腺体大块切除。切除完毕后用Ellik冲洗器将组织碎片吸出送病理检查,留置20 F三腔气囊导尿管,稍作牵拉,生理盐水持续膀胱冲洗,术后即刻检查血常规及电解质。
1.2.2 TURP手术 发现前列腺三叶增生者,先常规切除中叶,再切除两侧叶,5～7点位切割中叶,至显露白色环形纤维的前列腺外科包膜;两侧叶切割前在精阜水平先作一圈点状切割作为标志,然后将电切镜转向12点处颈部开始行增生组织的切割,直至外科包膜。以此水平逆向从11点到7点切割右侧叶,顺向从1点到5点切割左侧叶,最后切割精阜周围。取出铲状切割电极,换用普通电切电极,修整铲状电极形成的粗糙面,清除附着的絮状坏死组织。切割完毕,Ellik冲洗器取出切下之前列腺组织送病理检查,留置20 F三腔气囊导尿管,稍作牵拉,生理盐水持续膀胱冲洗,术后即刻检查血常规及电解质。
1.3统计学处理
使用SPSS10.0统计软件包,计量数据以x±s表示,采用配对t检验。
2 结果
两组术中共有9例需要输血,TURP术后出现17例低血钠症。术中两组的冲洗液吸收量、出血量、手术时间、导尿管留置时间、术后住院天数,见表1。
3讨论
3.1 TUEP特点
TUEP腺瘤剥离后的前列腺外科包膜非常光整,一些小血管受腺瘤压迫与包膜走行方向一致,纤维肌组织的外科包膜白色发亮、收缩良好,这些因素使得在手术过程中出血很少,止血可靠。术后继发性出血机会也少。成功剥离腺瘤后,腺瘤完全没有血供,在收获切割时视野非常清楚,真正实现无血操作[1]。前列腺剜除术维持了外科包膜的完整性,有助于减少液体的吸收,从而避免引起TURPS。TURP由于前列腺外腺的厚度不均匀,除膀胱颈部外,2～3点和9～10点处有时外腺缺如,在此种情况下,前列腺外科包膜厚度仅为0.1～1.0 mm[2],在这一层薄薄的外科包膜的外侧分布着静脉丛,若损伤该静脉丛,则导致静脉窦开放,所以,采用通常的逐层切割方法,在该处要完全切除增生腺体而不损伤外科包膜和静脉丛几无可能,另外,接近外腺的增生腺体往往与外腺辨别困难,采用TURP切除法,在接近包膜时,需术者小心辨认,即使如此,切除也难以达到像开放手术那样将增生的腺体剥离、去除的程度,往往有些区域切除不足,遗留有少量增生组织,有些区域切除过深,甚至穿孔[3],从而引起TURPS。
3.2 TURP在BPH腔内治疗中的现状
TURP是应用最多且最早的BPH腔内治疗方法。现在所用TURP改良了最直径较细的切割电极,改为直径较粗、接触面积更大的汽化切割电极,如铲状电极、Vapor Tome、Wing及Wedge等。TURP因创伤小、术中出血少、术后恢复快已基本代替了开放手术,被认为是目前治疗BPH的金标准[4-5]。TURP与开放手术相比明显减少了术中出血的灌洗液短时间内大量吸收入血,仍有一定的输血及TURPS发生率。因此,凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗或前列腺重量>60 g、手术时间>1.5 h的BPH患者,行TURP治疗有很大的手术风险。术中产生的电流对起搏器会产生干扰,安有心脏起搏器的患者也不宜行TURP。对无法行TURP及开放手术的患者常采取耻骨上膀胱永久造瘘的方法引流尿液,严重影响患者生活质量。此类BPH患者尤其需要一种更为安全和有较的腔内治疗方法。
3.3 TREP与TURP
本研究结果显示,TREP组术中出血量、冲洗液吸收量与TURP组比较有明显下降。TURP组水分吸收量多,有56.7%出现稀释性低血钠,其中5.3%发生严重的低钠血症。TURP组有5.9%的患者因为失血多而出现低血压。TREP组手术时间、导尿管留置时间、术后住院时间均较TURP组短,显而易见,TUEP术是一种切除前列腺安全性极高的手术并发症少方法,不仅出血少、冲洗液吸收少、恢复快,而且手术时间、术后住院时间缩短,应该作为治疗的首选。
[参考文献]
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[3]毛厚平,魏勇,曹林升,等.经尿道前列腺剜除术[J].中国男科学杂志,2007,21(1):50.
[4]Kupeli S,Yilmaz E,Soygur T,et al.Randomized study of transurethral resection of fhe prostate and combined transurethral reseection and vaporixation of fhe prostaic hyper-plasia[J].J Endourol,2001,15:317-321.
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