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文章编号：1009-5519(2008)08-1200-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 多囊卵巢综合征(polyeystic ovarian syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征”、。由于PCOS患者诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠危险，必须加强预防措施。另外，因为大部分PCOS患者促黄体生成素(LH)水平高，高的LH水平可能导致促排卵过程中出现内源性LH峰，影响卵子质量。因此对PCOS患者进行促排卵的前期治疗以提高排卵率、妊娠率、减少并发症是治疗过程中的重要环节。本研究对PCOS患者采用不同方案治疗后再进行促排卵，并对不同方案治疗后PCOS患者促排卵治疗的结局进行分析。目的是期望对PCOS患者的治疗达到综合化和个体化。
1 资料与方法
1．1 临床资料：2003年11月～2007年10月于本院妇产科不孕门诊确诊为PCOS的患者为研究对象。诊断标准以2003年10月ESHRE/ASRM鹿特丹会议修订并统一的PCOS诊断标准(Rot-terdam标准)：(1)稀发排卵和(或)无排卵；(2)有高雄激素的临床和(或)生化征象；(3)多囊卵巢改变：超声提示一侧卵巢直径2～9mm的卵泡数≥12个。3项中具备2项即可诊断PCOS，但需排除其它引起高雄激素血症的疾病。在被确诊的PCOS患者中依据月经第三天的基础内分泌检查结果，将PCOS患者分为两组：其中睾酮(T值)高于正常范围的为A组，共46例；T值在正常范围的为B组，共48例。在A组中随机对患者进行促排卵治疗(1组)，或者进行药物治疗后3个月再进行促排卵治疗(2组)，前期的辅助治疗所用药物包括达英35加二甲双胍(胰岛素抵抗患者)或达英-35(无胰岛素抵抗患者不给予二甲双胍)。在B组中也是对患者进行促排卵治疗(1组)，或者进行药物治疗后3个月再进行促排卵治疗(2组)。药物治疗的选择同A组。上述病例均未接受其他相关治疗，均排除其他因素所致不孕。T值的正常范围，依据我院核医学科放免化验室的所设定的标准：0.1～0.5ng/ml。胰岛素抵抗(HR)判定标准：依据HOMA稳态模型分析有无胰岛素抵抗，HOMA-IR指数：(空腹胰岛素值(μU/mL)×空腹血糖值(mmol/L)/22.5。如果HOMA-IR＞4.5认为存在胰岛素抵抗。
1．2 方法：(1)直接促排法：月经第五天或黄体酮撤药出血后第五天，口服克罗米酚50mg，每日1次共5天，于月经的第十三天开始阴式B超监测排卵，至卵泡直径达到20mm时给予绒毛膜促性腺激素(hCG)5000 IU诱发排卵，指导患者按期同房。如果内膜厚度小于7 mm时，均口服戊酸雌二醇1mg，每日1次，促进内膜生长，服至排卵后7天，如果月经的第十三天卵泡直径小714mm，给予尿促性腺激素75IU，每日1次肌肉注射，至卵泡直径达到20mm停用，并给予hCG 5000 1U诱发排卵。(2)辅助治疗后促排法：月经第五天或黄体酮撤药出血后第五天，口服达英-35.1片，每日1次，连服21天，停药后于月经的第五天再次用药，共3个周期，如果存在胰岛素抵抗，同时口服二甲双胍500mg，每日3次，一直服至确定妊娠停药。促排卵方法同上。
若当月未妊娠，接下来的月经周期仍采用同法指导患者同房，如果hCG日子宫内膜小于7mm，则下一周期促排卵药物直接选用人绝经期促性腺激素(hMG)，用药方法为：月经第三天或黄体酮撤药出血后第三天开始用药，hMG 75 IU，每日1次肌肉注射，至卵泡直径达到18mm时给予hCG5000IU诱发排卵。比较各组排卵率及妊娠率，每组排卵率及妊娠率以促排卵后3个周期内计算，妊娠以孕49天B超检测有胎心搏动为准。
1．3 统计学方法：在SPSS11.0软件上采用卡方检验方法比较各组排卵率及妊娠率的差别，P＜0.05为差异显著性。
2 结果
A组平均年龄(31.7±3.1)岁，平均不孕(3.4±2.3)年；B组平均年龄(30.2±3.6)岁，平均不孕(3.1±2.2)年；上述病例均未接受其他相关治疗，均排除其他因素所致不孕。
统计分析表明，A方法1组与2组比较排卵率的差别有统计学意义(x2值=5.357，P＜0.05)；B方法1组与B方法2组比较排卵率的差异有显著性(x2值=5.250，P＜0.05)。另外，A方法1组与B方法1组比较或A方法2组与B方法2组比较排卵率的差异均无显著性(P＞0.05)。
在妊娠率方面，A方法1组与A方法2组比较妊娠率的差异无显著性(x2值=2.256，p＞0.05)，但有上升的趋势；B方法1组与B方法2组比较妊娠率的差异有显著性(x2值=4.25，P＜0.05)。另外，A方法1组与B方法1组比较或A方法2组与B方法2组比较妊娠率的差异均无显著性(P＞0.05)。见表1。
3 讨论
在临床上PCOS患者的促排卵治疗是一个难点，因为PCOS患者诱发排卵时更易发生卵巢过度刺激综合征等并发症。虽然克罗米酚是PCOS患者首选的促排卵药物，但是，随着人们对PCOS的理解，越来越多的学者注意到对PCOS患者促排卵前进行前期治疗可能会带来好的结局。针对PCOS患者雄激素过多和胰岛素抵抗的重要特征可选用达英35和二甲双胍治疗。达英－35含醋酸环丙孕酮(CPA)2mg及炔雌醇0.035mg：醋酸环丙孕酮为17-羟孕酮衍生物，可通过抑制细胞色素P450酶活性而抑制卵巢和肾上腺雄激素的产生，并可与睾酮和双氢睾酮竞争受体，及诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢廓清，从而降低雄激素的生物效应。含CPA的达英-35，不仅具有CPA的一般作用，而且对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有良好效果。众多研究表明：二甲双胍除了能改善胰岛素抵抗，改善血糖代谢外还能降低LH和雄激素，从而打断PCOS患者内分泌环境的恶性循环。本研究根据患者睾酮水平分组后对各组患者随机采-用直接促排卵或辅助用药后再促排卵。在辅助用药组对所有患者均应用了达英-35，另外对胰岛素抵抗患者针对性地应用了-二甲双胍。
本结果表明，无论在A组还是在B组辅助用药后促排卵的排卵率均高于直接促排卵，这可能与应用达英-35和二甲双胍降雄激素和降LH治疗及胰岛素增敏治疗后PCOS患者的内分泌环境和基础内分泌水平得以改善，使卵巢对克罗米酚及尿促性腺激素反应敏感，消除了克罗米酚抵抗的一些因素，从而获得了较好的排卵率。但是我们在这里注意到辅助用药后促排卵的时间普遍比直接促排组长，可能与达英-35对下丘脑-垂体-卵巢这个性腺轴的抑制有关。
本结果显示：在B组中的辅助用药组的妊娠率高于直接促排组，这可能与降雄激素和降LH治疗及胰岛素增敏治疗后卵泡的质量得以改善有关，另外也避免了内源性LH对卵泡质量的影响。但在T值高组两种方案的妊娠率比较虽有增长趋势，却无统计学意义，可能与使用达英35降雄激素和降LH治疗的周期不够或A组患者因其本身内分泌变化所致卵泡质量不好有关。这有待于继续增加样本量进一步研究。
总之，我们在临床上对PCOS患者进行的促排卵前的辅助治疗获得了较满意的结局。随着PCOS病因及病理生理研究的深入，PCOS促排卵的方案将逐步走向综合化及个体化。
