【www.zhangdahai.com--自我介绍】
【摘要】 目的 探讨肝素治疗颅内静脉窦血栓形成(CVST)的方法、疗效和安全性。方法 对13例CVST患者使用肝素进行治疗，监测治疗过程中APTT和PT的变化，调整肝素用量，并观察治疗前后临床症状，影像学的改变。结果 CVST的患者中，发病前多数有感染病史；颅内压增高及癫痫发作的症状为主要临床表现；CT表现脑内多发的出血灶；MRI、MRA可显示血栓部位和程度；采用肝素抗凝治疗并使用华法令维持治疗，部分患者血管再通，除一例死亡外，其余12例均痊愈出院。结论 发病前感染与本病发生有关；MRI、MRA为确诊该病主要手段；肝素抗凝治疗显示良好疗效，且安全性好。�
【关键词】颅内静脉窦血栓形成；肝素
�
【Abstract】 Objective To investigate the method,effect and safe of Heparin in the treatment of cerebral venous sinus thrombosis(CVST),and method,therapeutic effect by Heparin therapy.Methods 13 CVST patients were treated by Heparin,monitor APTT and PT,adjust the Heparin dosis,and observe the clinical symptom,change of imageology between prior treatment and post-treatment.Results CVST patients have been infected before invasion,the major clinical manifestation of the patients were intracranial hypertension and epileptic seizure,CT of patients displayed multiple hemorrhagic,MRI and MRA may displayed location and degree of thrombus,blood vessel of patients who were treated by Heparin anticoagulation and maintenance therapy Warfarin were recanalization,12 patients were recorered except 1 patient died.Conclusion Primary disease related with infection before invasion,MRI and MRA are major methods to final diagnosis;it is well therapeutic effect and well safety by heparin anticoagulant therapy.�
【Key words】Cerebral venous sinus thrombosis；Heparin；Treatment
颅内静脉窦血栓形成(CVST)是脑血管疾病中较为特殊的一种类型，关于CVST的发病原因、诊断和治疗尚在不断探讨中。以往此类病例由于影像水平的限制，误诊、漏诊率较高，另一方面，即使诊断出来，因为没有有效的治疗方法，死亡率也较高。随着影像学的不断发展，CVST的患者在早期可确诊。我们使用肝素治疗CVST患者取得了较好的疗效，本研究对治疗的13个病例进行了总结分析。
1 资料和方法
1．1 对象 系我院2002年12月至2007年7月ICU收治颅内静脉窦血栓形成患者13例，其中男 9例，女4例，年龄27~52岁，平均(36．0±6．3)岁。临床表现主要有：头痛11例，恶心呕吐5例，肢体麻木1例，一侧肢体轻瘫2例、肢体抽搐2例，意识障碍1例，其中头痛是绝大多数患者的症状。临床确诊是头颅MRA发现静脉窦栓塞，其中上矢状窦最为多见，其次是两侧横窦。病前有上呼吸道感染3例，住院后检查确诊肺炎1例，胸膜炎1例，乳突炎1例，副鼻窦炎1例，肠系膜静脉血栓1例。�
13例患者中12例入院时神志清醒，1例因在外院诊断为病毒性脑炎治疗一月无效转入我院，神志中度昏迷。13例患者呼吸，血压，心率等生命体征均正常，心电图均正常。全胸片或胸部CT发现1例肺炎、1例胸腔积液。CSF检查均正常。头颅MRI及头颅MRA发现有不同部位不同程度的静脉血栓(表1)。头颅CT5例有不同程度的脑内出血灶。�
1．2．1．2 肝素抗凝治疗及华法令维持 患者入院后即检查凝血功能。肝素抗凝采取24 h持续静脉给药的方式，初始剂量为8~10 u/kg•min。每日复查APTT，并与患者入院时的APTT做比较，不断调整肝素的剂量，使APTT达到初始值的2~3倍之间。通常在7 d左右加用华法令，起始剂量为2．5 mg/d，同时监测PT值，调整华法令的剂量(2．5~6．25 mg/d)，使之达到初始值的2~3倍。在使用华法令3 d，也就是肝素使用10 d停用肝素。之后单独使用华法令维持治疗，待PT值稳定即可与出院。出院后服用华法令3个月，每周复查PT，使之维持在用药前的2~3倍。�
在使用肝素治疗时，可根据患者的临床症状适当延长使用时间。
1．2．2 监测项目 治疗前的APTT及PT，肝素治疗开始后每日复查APTT，调整肝素剂量。肝素停用改用华法令后，每日复查PT，调整华法令的剂量。入院前查头颅CT，MRI，MRA，出院前复查头颅MRI，MRA。治疗过程中病情有加重或恶化者立即复查头颅MRI。
1．2．3 统计学方法 采用回顾性方法逐一登记与分析研究。检查数据采用均数±标准差(x±s)表示。
2 结果
2．1 药物使用的情况和治疗过程中血APTT，PT的变化情况。详见表2。�
2．2 出院前复查头颅MRA，其中有5例栓塞的静脉窦再通，另有2例脑表面静脉及脑外静脉明显减少。
2．3 预后 13例患者经过肝素治疗，华法令维持，除第一例因外院治疗一月转来我院，治疗后虽再通，但由于脑内多发病灶并伴有多种并发症死亡外，其余12例临床症状均消失。11例服用华法令3月后停用未再发，1例复发。
3 讨论�
颅内静脉窦血栓形成(CVST)临床少见，其原因多种多样，80%有明确危险因素，如口服避孕药、产褥期、中耳乳突或副鼻窦炎，头部外伤、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、严重贫血、高凝状态、瘤形成等，20%原因不明[1]。部分CVST患者存在家族性遗传性易栓症。本组13例患者中，有3例病前有上呼吸道感染，1例肺炎，1例胸腔积液，1例乳突炎，1例副鼻窦炎，提示感染为本病的高危因素。�
CVST患者临床主要表现为静脉栓塞引起脑循环障碍带来的颅内高压症状，如头痛、呕吐、视盘水肿、局灶性神经功能缺损、癫痫和意识障碍。因CVST临床表现无特异性症状和体征，临床常易误诊，这也是本病以往诊断率低，死亡率高的原因之一[2]。本组13例患者中有5例在外院误诊为“病毒性脑炎”。所以在遇到头痛，癫痫发作和意识障碍而CSF生化、病理检查正常者，临床上应充分排除CVST。�
因为CVST的临床表现缺乏特异性，因此他的诊断主要依据头颅影像学检查。患者早期的头颅CT可正常，随着颅内压的增高可发现多个出血灶并进行性加重。MRI检查较头颅CT优越，在疾病早期可直接发现静脉窦血栓，磁共振血管成像(MRA)可显示静脉窦血栓的部位[3]。MRA与DSA显示静脉窦血栓的部位基本相符。本组13例患者均通过MRI和MRA确诊。在临床高度怀疑CVST的患者，应首选非增强MRI和MRA方法，并利用其进行随访。�
以往有采取溶栓治疗CVST，但因为静脉窦内的药物浓度低，效果不佳，且容易引起颅内出血，故现在已经很少有使用[4]。而使用肝素抗凝已成为治疗CVST的主要方法[5]。我们采取持续静脉给药的方法，即使用微量注射泵24 h连续泵入肝素，维持量在8~16 u/kg•min,使APTT值达到正常值的2~3倍，治疗过程中患者的临床症状可见明显改善。肝素使用约7 d左右，加用华法令，2．5~6．25 mg/d，将PT调整至正常值的2~3倍。两者交替约3 d，停用肝素，个别患者可视临床症状适当延长肝素使用时间。之后服用华法令三个月维持治疗。经过治疗总结，肯定了肝素持续静脉给药对于CVST的治疗的有效性，以及在凝血功能监测情况下肝素使用的安全性。因此早期应用头颅MRA诊断和尽快使用肝素抗凝是治疗CVST成功的关键。�
值得一提的是，我们在治疗中还发现，有2例患者在治疗过程中出现高热，未发现明显感染病灶，血象正常。停用肝素后，高热消失。肝素的确有过敏致热的并发症，本组患者发生率较高，是否与其自身免疫功能障碍有关，值得我们进一步研究。�
参考文献
［1］ 李冬梅,邱爱军.颅内静脉窦血栓形成(附12例临床分析).临床神经病杂志，2001，14：355.
［2］ 张宙,沙瑞娟,余天浩.颅内静脉窦血栓形成(附4例临床分析).中华临床杂志，2003，4，46-47.
［3］ 尹鹭峰，钱采韵.颅内静脉窦血栓形成的临床与磁共振成像.中国神经精神疾病杂志,1995,21：178.
［4］ Perking GD.Cerebral venous thrombosis：medical therapy.J R Soc Med,2000,93(5)：238-240.
［5］ Nagatomo Y,Yanaka K,Kamezaki T,et al.Recovery from primary deep cerebral venous sinus thrombosis with recanalisation.Neuroradiology,1995,37(8)：645-648.
［6］ Bousser MG.Cerebral venous thrombosis：nothing,heparin,or local thrombolysis Stroke,1999,30(3)：481-483.
