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动物和人体实验表明[1-4],骨水泥单体对血管内皮细胞有直接的损伤,造成血管内皮下胶原纤维暴露,启动凝血系统形成血栓;骨水泥聚合过程中造成高温、高压,也可损伤周围血管内皮细胞,进而引发血管局部血栓形成;骨水泥单体吸收入血激活补体系统导致凝血因子活化、血液呈高凝状态而引起血栓形成,这些均是造成下肢深静脉血栓的高发原因。因此在注入骨水泥初期几天应注意凝血功能的监测,防止血栓形成。在经皮椎体成形术中由于使用了骨水泥,属于发生下肢深静脉血栓的高危人群。因此,本科对2007~2009年52例脊柱经皮椎体成形术后患者除了常规的术后护理外,还进行了预防下肢深静脉血栓形成的护理,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007~2009年本科共收治52例椎体压缩性骨折患者,其中男35例,女17例,年龄64~83岁。14例术前合并有高血压,6例合并有糖尿病,20例心电图检查异常,9例有轻或中度阻塞性肺通气功能障碍。根据脊椎X 线片、CT、MR确诊为椎体压缩性骨折。其中胸椎33 例,腰椎19例。
1.2 结果 在麻醉医生进行生命体征监测麻下,采用C 型臂X线机透视引导下行经皮椎体成形术,注射骨水泥成功后观察10~20 min,患者状态稳定后回到病房。所有患者均顺利通过手术,住院3~7 d,术后疼痛与术前对比较改善明显。经过预防性血栓形成的处置和护理,无病例出现下肢深静脉血栓以及肺栓塞等并发症。
2 预防血栓形成的护理对策
2.1 术前做好健康宣教 经皮椎体成形术的患者多为老年人,主管护士术前应详细询问病史,加强健康宣教,包括:①讲解术后易发生下肢深静脉血栓的原因及后果,引起患者重视,积极配合治疗及护理;②讲解下肢深静脉血栓形成的常见症状,告诉患者如有不适应及时反映;③说明术后早期下肢活动的重要性,指导患者掌握正确的活动方法。如用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉、用力伸膝以收缩股四头肌、伸屈髌膝和被动按摩等;④劝导吸烟者戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂,富含纤维素饮食,多饮水。
2.2 术后护理
2.2.1 术后严密观察患者生命体征 包括监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。目前认为骨水泥的单体成分甲基丙烯酸甲脂可引起心率减慢、外周血管舒张及心肌收缩力减弱,造成血压降低。因此,尽管骨水泥的这些心血管不良反应多在注射完后几分钟出现,但术后也应密切关注,以策安全。
2.2.2 早期积极活动,促进静脉回流 鼓励患者术后早期功能锻炼,抬高下肢,早期活动,促进静脉血液回流。因为腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰卧时这种情况更为突出,因此易发生下肢深静脉血栓。主要方法包括主动肌肉关节活动,被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动,也可以穿弹力袜、使用弹力绷带等。鼓励并协助患者床上主动屈伸下肢及跖屈和背伸练习,内外翻运动和足踝的环转运动。
2.2.3 预防性抗凝治疗的护理 经皮椎体成形术预防血栓措施应在早期进行,术后尽量少用止血药,特别是老年人或有糖尿病的,或有血栓史形成的患者。本科采用术后予以低分子右旋糖酐静脉滴注。尽管经皮椎体成形术创伤小,但术后使用抗凝剂,使术后出血的可能性增加。故也应术后24 h密切观察生命体征,伤口及引流情况,按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
2.2.4 下肢血液回流的观察 ①认真对比双下肢的肿胀程度、肤色、皮温、浅静脉充盈情况以及肢体远端的感觉等,必要时测量双下肢同一平面的周径,如有异常及时报告主管医师; ②每日协助医师做小腿腓肠肌试验,如发生下肢下肢深静脉血栓,可出现足背屈腓肠肌有牵拉痛和/(或)腓肠肌压痛;③重视患者主诉,如有下肢沉重、胀痛感,伴皮温升高,应警惕下肢深静脉血栓的发生;④抬高床尾,利用重力因素促进下肢血液回流,减轻肢体肿胀;⑤保持引流通畅,减少局部压迫,利于血液回流;⑥避免膝下垫枕或过度屈髋,影响下肢静脉回流;⑦每日进行深呼吸锻炼,促进下肢回流。
3 发生血栓的护理应急预案
3.1 及时判断血栓形成 如果下肢不对称如一侧肢体突然发生肿胀,伴有胀痛,特别是在腓肠肌区的钝痛,浅静脉怒张,严重时可有剧痛,颜色苍白或发绀,应怀疑下肢深静脉血栓。如果患者突然发生呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸或者血压下降,应警惕有肺栓塞可能。如果患者突然出现意识障碍、失语、偏瘫、昏迷者应怀疑是否有脑血栓可能,以上均应快速通知医生,如果出现危及生命的状况护士应先行力所能及的紧急处理。
3.2 血栓形成的护理 ①对已出现血栓形成的患者,1~2周内应卧床休息,抬高患肢20°~30°,以促进血液回流,加速消肿,注意保暖,不得按摩或剧烈动作。溶栓后不宜过早下床活动,患肢不能过冷过热,避免用力排便,以防血栓脱落而导致肺栓塞,危及患者的生命;②遵医嘱使用尿激酶或低分子右旋糖酐等溶栓药物。但应注意患者有无出血倾向,特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象,用药期间定时监测肝、肾及凝血功能。存在脑血栓患者,保持呼吸道通畅、吸氧、有意识障碍或者呼吸困难者应及时通畅呼吸道如气管切开等。
参 考 文 献
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[3] 陈东峰,白波,卢伟杰,等.骨水泥激活兔血小板促进下肢深静脉血栓形成的实验研究.中华关节外科杂志,2007,1(1):52-55.
[4] 姚晓光.申勇,张英泽,等.经皮椎体成形术中骨水泥填充对患者凝血功能的影响.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(11):842-845.
