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【摘要】 目的 对50例旋后外旋型踝关节骨折术后患者进行肢体功能及心理康复护理,观察其康复效果。方法 加强医护合作及患者、家属的沟通配合,根据患者的体质差异、手术手术情况,拟定功能训练计划,分阶段进行科学、系统性的功能训练。结果 优21例,良18例,可2例,优良率95.2%。两次进行康复护理满意度调查结果分别为:94%和98%。结论 在生物-心理-社会医学模式的指导下开展全程系统性的心理和机能康复护理对促进患者机能早日康复具有重要的意义
【关键词】 康复护理;踝关节骨折;功能训练
作者单位:519000珠海,中山大学附属第五医院骨二科(吴振婵 赖家盈),
普外四科(杨朝霞),骨一科(吕卫华 江美齐)
踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一,约占全身骨折总数的 3.92%[1]。根据骨折情况不同,治疗方法各异。旋后外旋型踝关节骨折是踝关节骨折 Lauge- Hansen分型中最常见的一种,在踝关节骨折中占半数以上[2],处理不当易导致踝关节功能障碍,临床上采用手术方法治疗。本科自2004年1月至2009年1月通过对50例Ⅲ度和 Ⅳ度旋后外旋型踝关节骨折患者进行早期手术治疗,术后配合科学、系统性的功能训练,取得良好的效果。现将术后的康复护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例,男31例,女19例,年龄19~76岁。致伤原因:车祸伤21例,扭伤13例,坠伤12例,重物砸伤4例。闭合性骨折41例,开放性骨折9例,其中严重粉碎性骨折、骨质疏松患者6例。伤后就诊时间半小时~4 d。住院时间:4~173 d。
2 手术方法简介
手术内固定时间为受伤后 4 h~13 d。在椎管内麻醉下,对于腓骨骨折通常使用钢板做内固定,对于内踝骨折,常规选用松质骨加压螺丝钉,但当内、外踝骨折为撕脱骨折、或骨块小,或粉碎严重及骨质疏松者选择张力带方法。后踝骨折常规以松质骨加压螺丝钉固定。术中同时修复内踝部损伤的三角韧带及下胫腓韧带,其中6例用松质骨加压螺丝钉固定下胫腓联合。其中19例骨折粉碎严重、骨质疏松者、内固定欠坚固的、内踝部无骨折仅行三角韧带修复的,术后应用石膏辅助外固定。
3 术后康复护理
3.1 心理康复护理 术后康复护理的进行,要以心理康复做为机能康复的枢纽,以心理康复促进和推动机能康复,而外伤后患者及家属会出现一系列的心理反应,常见的心理反应阶段分为震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期及适应期[3]。踝关节骨折术后患者的心理反应主要是后三期的表现。其中值得护理人员注意的是,在抑郁期和反对独立期,患者心理情绪可能不稳定,特别是合并有其他严重外伤的,因此,在康复护理中要注意观察,了解患者的心理状态,了解引起不良心理的原因,做到换位思考,给予针对性的心理护理及心理上的支持。
本组病例中,有2例年轻患者对功能锻炼极不重视,责任护士反复说明,耐心指导无效,经电话通知家属来院协助教育及主管医生开导后,能配合;2例分别合并有颅脑外伤、肋骨骨折胸腔损伤的患者出现抑郁、依赖性强的表现,表现为:害怕内固定松动引起骨折再移位或伤口疼痛,而不敢主动训练,拒绝协助被动活动或哭泣。经针对性的心理干预,配合止痛对症处理,做好功能训练各方面的宣教,让患者了解术后功能训练的方法、意义、注意事项等之后,能以积极心态,主动参与到机能的康复训练中。“鼓励、表扬”是培养积极情绪的心理康复方法之一,对训练中不成功的动作不可指责,而要耐心的指导,对训练中笨拙的动作,不得急躁,而应鼓励。对每一细微的进步成绩都应及时给予肯定。才能消除或减轻患者的心理障碍,打消顾虑,增加信心。从而使患者获得良好的康复。
3.2 患肢功能康复护理 关节内骨折经过一段时期外固定后,可使关节内外组织粘连挛缩及肌肉萎缩,致使关节活动障碍,所以关节内骨折还要强调早期功能锻炼[4]。早期功能锻炼,有促进功能恢复的作用,且对进入关节面的骨折端有“模造塑形”作用[5]。因此,笔者在患者手术复位固定第2天经摄X线复查,无早期功能锻炼禁忌,如手术复位内固定不良、严重粉碎或移位的骨折等情况。即与患者、家属做好沟通,在主治医师指导下,根据患者的体质差异、手术手术情况,拟定功能训练计划,制定具体的量化指标,由初级责任护士负责,高级责任护士定期检查、全程指导或协助进行。
3.2.1 第1阶段(术后第3天~2周) 于术后第3天,踝关节肿胀无加重,损伤反应开始消退时,即可开始康复训练[6]。以患者主动训练为主,被动活动为辅,可促进末梢血液循环,减轻局部水肿。石膏固定期间,进行趾间关节、跖趾关节、膝关节的活动和股四头肌等长舒缩训练。限制踝关节跖屈,禁止内外翻和内外旋活动,以免影响骨折处稳定。要求每天至少进行3~4次,每次训练总时间≥10 min,其中股四头肌训练要求每组动作收缩5~10 s,放松5~10 s,从每次做25组开始,逐渐增加至每次50~100组。本组病例有4例为严重粉碎性骨折,而推迟2~3周进行早期功能训练,其余患者均按要求进行训练。
3.2.2 第2阶段(术后第3~5周) 本组46例患者于术后3~5周拆除石膏外固定,其余4例患者因骨折粉碎严重、年老性骨质疏松推迟至第6~8周拆除石膏,开始进行非负重功能训练。调查发现,在事先无医务人员告知的情况下,约有76%的患者认为踝部骨折拆了石膏就表示为可下床逐步活动。有一例患者于拆石膏固定后即下床部分负重上侧所,引起踝关节疼痛肿胀,重新予小腿支具固定制动一周。因此,在石膏拆除后,要及时与患者进行沟通引导,避免患者因可操之过急,造成不必要的损伤。在此阶段的早期,进行直腿抬高训练:卧位或坐位,伸直膝关节将肢体抬高离开床面,持续5~10 s,每次做20~30 组,重复练习。由护士协助患者进行踝关节的训练,具体操作如下:被动训练时间为3~7 d,3~5次/d。患者平卧于床上或坐于床上,护士一手固定踝关节,虎口正向患者的足背;另一手经足底握持足部,拇指固定于足背。踝关节做被动伸屈运动,训练约5~10 min/次,活动的力度、频率及幅度由小到大。动作应平稳、缓和,不应引起明显疼痛及肌肉痉挛,不可使用暴力引起新的损伤与骨化性肌炎[7]。同时可教会患者或家属具体的操作方法,说明注意事项,鼓励患者或家属参与功能训练,以增强其积极性。此阶段,鼓励患者每日坐轮椅进行户外活动1~2 h,进行阳光浴,以利于骨折愈合。
3.2.3 第3阶段(术后第6~12周) 第6周,可开始平缓进行踝关节内外翻及旋转活动,开始幅度不可过大,以不加重关节疼痛为度。切忌突然用力内外翻或旋转活动,并继续加强前期的训练。可开始扶双拐下床非负重功能锻炼。本组46例患者于第6~8周开始进行负重练习,4例患者因合并有股骨骨折或骨盆骨折而推迟至术后第10~12周。根据患者骨折的情况、体质情况及手术情况等,与主管医生进行综合评估后进行个别性指导。指导患者先坐于床旁或椅子上,患肢屈膝下垂使足平放到地,适当用力,力量由轻到重,循序渐进,以不感到疼痛为宜;时间由10~15 min/次,增至20~30 min/次,3~5次/d,一周后练习下蹲,经扶双拐进行轻负重(1/3负重力量),短距离步行锻炼,逐步到半负重,可于病区内步行活动。12周后经摄X线复查后可逐渐弃拐行走。
4 结果
本组50例中,48例伤口Ⅰ期愈合,2例伤口感染。其中41例得到随访,失访9例。随访时间为5个月~3.8年,最短为5个月,平均1.7年。笔者选择MAZUR等[8]制定的踝关节症状与功能评分标准进行评价,结果:优:21例,良18例,可2例,优良率95.2%。对本组病例按术后2~3周、出院前两次进行康复护理满意度调查结果分别为:94%和98%。
5 讨论
手术内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折是临床上常用的治疗手段,内固定物的日新月异,而康复护理作为骨折术后治疗护理的重要内容,给临床护理提出了更高的要求。在生物-心理-社会医学模式的指导下,根据患者的康复期心理反应的特点及病情,加强医护合作及患者、家属的沟通配合,开展全程、系统性的心理和机能康复护理对促进患者机能早日康复具有重要的意义,对患者早日回归家庭和社会,走向正常生活起着桥梁的作用。
参 考 文 献
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,1999:743.
[2] 宋兴建,刘淑萍.旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合的治疗.中华创伤骨科杂志,2005,7(6):594-595.
[3] 李树贞,赵曦光.康复护理学.人民军医出版社,2001:137.
[4] 陈少明,赵庆,唐宇星,等. 旋后外旋型踝关节骨折 58 例手术治疗体会. 齐齐哈尔医学院学报,2008,29(17):212-2103.
[5] 任蔚虹,王惠琴.临床骨科护理学.中国医药科技出版社2007:169.
[6] 吴阶平,裘法祖,黄家驷外科学.人民卫生出版社2005:2284.
[7] 李树贞,赵曦光.康复护理学.人民军医出版社,2001:265.
[8] MAZUB J M,SCHWARTZ E,SIMON S R.Ankle arthrodesis:longtern follow-up with gait analgsis.J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.
