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【关键词】 剖宫产;娩头困难;处理体会 随着生活质量的逐年提高及诸多“社会因素”和部分“医源因素”导致了近10余年来我国剖宫产分娩显著上升。由20世纪50年代剖宫产率的3%~5%上升至80年代的30%以上。当前大部分医院已超过60%以上。剖宫产率的年年攀升,无疑高危儿也随之增加,故围产儿的死亡率由50年代的8‰上升到18.1‰。剖宫产的目的是确保母儿平安。顺利娩出胎儿是剖宫产最重要的步骤。杜绝母儿损伤更是剖宫产最基本的原则。术前若对母儿情况估计不足,术中娩出困难,出现措手不及的情况,加之术者经验不足,助手配合不默契,麻醉效果欠佳等各种因素均可造成胎儿损伤,胎头娩出时间超过150 s,新生儿窒息发生率显著增加,严重可出现颅内出血,新生儿死亡。因此,正确处理剖宫产术中出现娩头困难是手术成功的关键。我院仅2007年1月至2009年6月共发生45例剖宫产术中出现娩头困难,经采用合理手法处理均取得满意临床效果。现报告如下。
1 临床资料
2007年1月至2009年6月剖宫产分娩产妇共计1321例,发生取头困难45例,发生率为3.41%。其中初产妇41例,经产妇4例,孕周为36~42周。45例孕产妇中发生新生儿重度窒息1例,抢救成功,预后良好,无1例出生婴儿损伤。
2 结果
2.1 娩头困难原因
2.1.1 胎头高浮 其中30例产前检查跨耻征阳性,占胎头娩出困难66.67%。
2.1.2 胎头深定 6例在试产过程中因胎头机转异常持续性枕横位、枕后位致儿头深定,占娩头困难13.33%。
2.1.3 麻醉效果欠佳而直接影响胎头娩出 发生6例,占娩头困难13.33%。
2.1.4 产妇肥胖、巨大儿 术前对胎儿体质量估计不足1例,致娩头困难占娩出困难2.22%,子宫行“⊥”型切口娩出胎儿。
2.2 娩头困难的处理与对策
2.2.1 对胎头高浮的处理 术者一手推压宫底,使胎头下降至切口处,另一手手指勾住胎儿颌角,助手将子宫下段切口上缘向上牵拉,以扩大切口周径,减少娩出阻力,同时帮助胎儿俯屈,或采取用子宫切口两角向上弧形剪开,或头皮钳协助牵拉,均能使胎儿迅速娩出,仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出,这些处理的方法均由医生的习惯、熟练程度决定,可同时使用加速胎儿娩出。
2.2.2 对胎头深定的处理 ①上提胎肩,使胎头从盆腔解脱,再用手取胎头;②台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头;③胎头呈枕后位,且过度仰伸,经上提胎肩,经阴道上推胎头均失败,逐行臀位牵引娩出胎儿。
2.2.3 对麻醉效果不满意、巨大儿及腹壁切口或子宫下段切口过小者,均延长切口。
3 讨论
顺利取出胎儿,适时拯救母子是剖腹产术的基本目的,并力求减少母婴损伤等并发症。若出现娩头困难延长了胎儿娩出时间,将对胎儿造成较大损伤,若娩头时间超过了150 s,胎粪吸入性肺炎及新生儿窒息发生率明显增加[1,2]。为避免娩头困难的发生,术前对孕妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低及临产时间长短等应全面了解分析,做到术前心中有数,术时处理得当、及时。
本组资料中胎头高浮与深定分别为66.67%与13.33%,说明胎头高浮较深定更易发生取头困难,对于胎头高浮,本院均采用术者一手推压宫底使胎头下降至切口处,另一手手指钩住胎儿下颚角,助手将子宫下段切口缘向上牵拉,以扩大切口周径,减少娩出阻力,同时帮助胎儿俯屈或采用子宫切口两角向上弧形剪开,头皮钳牵拉,协助娩出均取得较好的效果。使用头皮钳牵拉要由有一定经验的医生操作,不能用力过猛,以免造成胎儿头皮撕脱等严重后果。对胎头深定者多取提肩后手取胎头,经阴道上推胎头,有文献报道,用单叶产钳撬胎头。值得注意的是,经阴道上推胎头的方法有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折的危险。故如遇到胎头深定紧卡于骨盆腔内者,宜取子宫纵切口或已行横切口时,做一侧向上切至宫体形成“┙”形切口,或作“U”形切口,以足牵引娩出胎儿[3,4]。
避免腹壁切口及子宫切口相对过小,切口大小与胎头的关系是相对的。切口按常规切开,而胎头过大或位置不正,必然造成切口梗阻。麻醉效果欠佳,镇痛及肌肉松弛效果不理想,尤其使腹壁横切口发生梗阻致娩头困难。本组资料显示,13.33%的娩出困难属切口和麻醉效果不佳,因此,切口之前必须判断麻醉效果,对于麻醉效果不理想者,应果断取下腹纵形切口,避免切口梗阻或致娩出困难。
产妇肥胖、胎头高浮者可采用臀牵引方式,尽快娩出胎儿。发现巨大儿立即延长腹壁及子宫切口,对1例下段较狭窄者做“⊥”切口,可使胎儿顺利娩出。
总之,无论何种原因导致剖宫产术中娩头困难,都应根据具体情况,由经验丰富的医生来完成,以最安全的方法娩出胎儿,尽最大可能避免新生儿窒息的发生及新生儿的损伤。
参 考 文 献
[1] 赵宏,催健君,王德智.剖腹产术中子宫切开至胎儿娩出间歇对新生儿的影响.中华妇产科杂志,1993,28(2):67.
[2] 李小毛,尹玉竹,朱小瑜.胎儿窘破与新生儿窒息复苏.人民军医出版社,2007,12.
[3] 傅才英,吴佩煜,翁霞云.手术学全集•妇产科卷.人民军医出版社,1995,356.
[4] 史常旭.现代妇产科手术与技巧.人民军医出版社,2004,143.
