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[摘要] 目的:通过对本科15例患者的总结,探讨胆总管切开一期缝合的可行性及疗效。方法:选择性地对15例具有胆道探查指征患者,行胆总管探查术后,在确保胆总管上下端通畅情况下不置T管引流,用5-0可吸收线行一期缝合。结果:本组患者均无胆瘘和其他严重并发症发生,术后平均住院时间7 d。结论:在严格掌握适应证的前提下,胆总管切开一期缝合在临床上是可行的,具有疗效确切、并发症少、住院时间短、痛苦小等优点。
[关键词] 胆总管切开;一期缝合;胆道探查
[中图分类号] R657.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-142-01
本科2005年3月~2009年9月开展了15例胆总管切开一期缝合术,效果满意,现将体会报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2005年3月~2009年9月共施行15例胆总管切开一期缝合术,其中,男8例,女7例,年龄35～65岁,平均50岁,均为择期手术。单纯胆总管结石4例,合并胆囊结石10例,胆总管蛔虫症1例。术前经B超、CT检查均证实无肝内胆管结石,无肝外胆管压迫,无胆管畸形狭窄。
1.2手术方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉,按传统方法进入腹腔,合并胆囊结石者先常规予胆囊切除,于胆总管前壁纵行切开胆总管,保证切口平直,长1～2 cm,取尽石后须彻底冲洗胆管,胆道探条探查左右肝管及Vater壶腹通畅(下端至少能通过5 mm胆道探条或12号导尿管)行胆道造影或胆道镜检查确认无残留结石和狭窄,胆总管切口用5-0可吸收线全层间断缝合,针距边距均为1.5 mm左右,以无胆汁渗漏为宜,再间断缝合胆总管浆膜层,Winslow孔处置一胶管引流,观察3～4 d,根据引流情况决定拔管时间。
2结果
本组患者均无胆瘘发生,恢复顺利,无腹痛、黄疸等症状,疗效满意,均痊愈出院,术后平均住院时间7 d,15例获随访6～48个月,B超检查无结石复发及胆管狭窄。
3讨论
胆总管切开探查放置T管引流,应用已有100余年的历史,作为治疗胆总管结石的经典术式,证明是安全有效的,其优点是:通过T管引流可减轻胆总管下端及壶腹部括约肌炎性水肿,避免胆道压力过高导致胆瘘,且术后可经T管造影,如有残余结石或狭窄可经引流管或窦道取石或放置内支架。但放置T管引流亦存在许多不足,如T管脱落、逆行胆道感染、胆道出血、拔管后胆漏和胆汁性腹膜炎等。且大量胆汁经T管引流丢失可造成内环境的紊乱,影响肠道消化功能,可进一步损害肝功能[1];连续引流致使患者行动不便及产生心理负担,住院时间长,经济负担重等。介于T管引流的诸多不足,因此有人主张在严格掌握适应证情况下做一期缝合,不置T管引流,保证了正常的胆汁生理循环,还可有效维持胆道内的正常压力,防止胆汁反流,可缩短住院时间,减轻患者的痛苦[2],与传统T管引流相比具有较大的优越性。如何防止胆漏、胆管狭窄以及术中确切排除残余结石成为一期缝合的关键。但并非所有的胆总管探查都适宜一期缝合,部分患者仍需T管引流预防胆管狭窄和取尽残余结石。故术中对病情的准确判断以及术者的胆道外科经验非常重要,一旦术式选择错误,必将造成不良后果。
如何选择术式,严格掌握手术适应证非常重要,结合本组15例经验以及文献[3]报道,笔者总结了胆总管一期缝合的适应证是:①胆总管结石诊断明确,排除肝内胆管结石、肝外胆管压迫、胆管畸形狭窄;②胆总管内径在7 mm以上,防止术后胆管狭窄;③术中结石须取尽,彻底冲洗,必须行胆道镜联合胆管造影检查,确保胆道无残留结石,乳头功能良好,远端通畅(下端至少能通过5 mm胆道探条或12号导尿管);④胆总管探查阴性;⑤胆总管蛔虫已取出;⑥无糖尿病及低蛋白血症。只要胆总管下端通畅,局部解剖清晰,全身状况营养良好,一期缝合并不会发生胆漏。下列情况应为一期缝合的禁忌证:①肝内胆管结石及胆总管残余结石;②胆总管狭窄需T管支撑者;③化脓性胆管炎,管壁水肿较重;④梗阻性黄疸;⑤多次探条探查,乳头水肿较重;⑥全身情况较差,合并低蛋白血症;⑦胆源性胰腺炎。
注意事项:①尽可能减少对胆管壁的损伤,在胆总管前壁行一纵行切口,一次平直切开,切口大小以能取出结石为宜,避免分离太多,影响胆管血液循环,致术后愈合不良;②术中胆道探子或导尿管应涂抹石蜡油,不宜反复探查,尽量减少刺激远端壶腹部,减少对十二指肠乳头的刺激,减轻局部水肿;③取结石要轻巧,小结石用取石网直接套取,大结石用取石钳,必要时用取石钳夹碎,再用胆道镜取石网套取并冲洗干净,对嵌顿在远端的小结石,可用胆道镜将结石推入十二指肠,如果是嵌顿的大结石,宜先切开十二指肠外侧腹膜,松动胰头,另一手引导下取石,避免盲目钳夹,但对此类患者为防止远端水肿造成梗阻,不宜一期缝合[4];④胆总管切口用5-0可吸收线全层间断缝合,针距边距均为1.5 mm左右,要求一次进针,缝线应张力均匀、密度适当;⑤术后1～2 d可用地塞米松冲击,山莨菪碱解痉;⑥网膜孔处必须放置引流管,确认无胆瘘后拔除。
综上所述,笔者认为只要严格把握好手术原则及注意事项,行胆管一期缝合是安全的。
[参考文献]
[1]陈训如.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例报告[J].中华外科杂志,1993,21(1):73.
[2]王杰,汤黎明.胆总管切开一期缝合技术421例临床研究报告[J].中国现代医学杂志,2002,12(22):11-12.
[3]谭毓铨.关于胆总管探查后一期缝合的看法[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):710.
[4]杨楠,兰强,张小舟.腹腔镜胆总管探查一期缝合的临床运用[J].中国医药导报,2009,6(14):167-168.
(收稿日期:2010-02-22)
