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[摘要] 目的 探讨无指背静脉的末节及指尖离断再植的临床疗效。方法 对26例30指患者应用显微外科技术,在高倍(16～24倍)显微镜下,采用吻合指腹动静脉的方法,对30指离断的末节及指尖进行再植。结果 本组30指,成活28指,失败2指,成活率为93.33%。出现血管危象5例。经指端切开放血、针刺放血、肝素化治疗、局部按摩等,成活4例,坏死1例。1例挤压伴脱套伤患指,成活一多半后,经过对症治疗,修复残留部分指端组织而愈合,其余均一期愈合。结论 无指背静脉的末节再植,可以与指尖再植同样对待,尽可能地多寻找几个指腹静脉进行吻合,以构成生理循环,可明显提高成活率。
[关键词] 指背静脉; 末节; 指尖离断; 再植
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-136-02
无指背静脉的末节再植,可以与指尖再植同样对待,只能在高倍显微镜下尽可能地多寻找几个指腹静脉进行吻合。我科室采用吻合指腹动静脉的方法,对30指离断的末节及指尖进行再植,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例30指,男16例,女10例,年龄18~65岁。挤压伤8例9指,铡草机伤8例9指。刀砍伤4例5指、咬伤1例1指、电锯伤5例6指;其中,老年人3例3指,合并其他指离断者3例4指;按田万成分型:Ⅰ型8指,Ⅱ型6 指,Ⅲ型11 指,Ⅳ型2指,Ⅴ型3指。
1.2 手术方法
指尖再植,清创很重要,用高倍显微镜下彻底清创,寻找并标记指腹动脉及其分支,有时只能找到小分支动脉,直径约0.2～0.3mm,用12-0的显微缝合线做好标记,再寻找指腹静脉。可于指腹部皮下按11点、1点位置寻找指腹静脉;有时实在困难时先行接通指动脉或其分支,再找指腹静脉。若是吻合小分支动脉;最好尽可能多吻合一根动脉。根据伤情选择顺行或逆行法再植。血运重建最好是生理性循环方式,即动静脉吻合比例为1∶1以上,如遇严重损伤者,无法找到可吻合的静脉时,可做动静脉转流术。术后采取指腹切开渗血,骨髓腔转孔渗血或针刺放血的方法建立人工生理循环。个别患者术后手指间断性按压也能起到良好的效果,术后床上静卧10d,同时实施“三抗”治疗。
2 结果
本组26例30指,成活28指,失败2指,成活率为93.33%。出现血管危象5例。经指端切开放血、针刺放血、肝素化治疗,局部按摩等成活4例;坏死1例。2例挤压加脱套伤成活一多半后,经过对症治疗修复残留部分。其余均一期愈合。随访3个月~4年,术后3个月自述皮肤感觉开始恢复,半年后指尖皮肤感觉恢复;患指外形饱满,部分手指一年后开始出汗。
3 讨论
无指背静脉的末节再植,可以与指尖再植同样对待,只能在高倍显微镜下尽可能地多寻找几个指腹静脉进行吻合,指动脉的动脉终末残端及分支动脉尽可能多吻合几个,以构成生理循环[1]。因为指尖部的动脉弓发出的3~5支动脉分支中,有的断端完整,有的断端不整齐、还有的寻不到,所以,我们的经验是最好吻合两根以上的分支动脉。吻合时注意清理动脉口处,管壁很薄,容易撕脱;另外,注意张力,若两根分支动脉张力均较大,应先将指骨近端用咬骨钳咬除部分指骨,以降低张力[2]。分支动脉一般吻合2~3针为宜,针数应少,以免发生栓塞;血管不宜在无张力下缝合,以免管壁卷曲,影响未来血供。对于老年人,因其血管过曲、管壁脆薄,容易撕裂,加之血流缓慢,易形成血栓,又不能过多地用溶栓药及肝素,操作时一定要谨慎,同时注意其并发症,如高血压、心脏病、糖尿病等。
指尖再植一定要慎重选择适应证。术前做好充分准备,交待病情需准备几套方案,如一旦成功不了,可能改变其他手术方案,如V-Y皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣等,甚至可考虑短缩缝合,这样以免日后发生医患纠纷。但术中一定要认真地在显微镜下清创:①寻找每一根可能存在的指动、静脉细枝,逆行分组,如尺、桡侧组,深、浅层组等,分别对应标记;②严禁粗糙修剪残端组织,遇污染较重者,可在显微镜下用刀片刮除污染物,或用显微清创术,小心清创,因其血管长度有不到1mm,所以尽可能不进行短缩修剪[3];③将标记好的指动脉,选择口径相一致、且张力较小者对应吻合,有时对应的血管一侧损伤较重,无法吻合,可进行交叉吻合;④对于张力较大者,可咬除近心端指骨,以减少张力;⑤远心端皮肤一般不需要切开,只用缝合线双针悬挂即可。笔者曾经行切开找血管,结果吻合完指动脉和静脉后,发现另一侧变黑、坏死现象,只成活了一半;⑥对于指静脉的寻找要紧贴皮下,一般有一根即可,当然能找到两根进行吻合者更佳;⑦指尖再植血管纤细,进行血管移植的可能性和成活率极低,所以,应一次性成功,要求术者一定要有扎实的显微外科基础;⑧有时实在找不到可供吻合的指静脉时,术后应拔甲,肝素滴水渗血,或全身肝素化治疗,一定要有鱼精蛋白,并排除其他血液病疾患时方可应用,与此同时每日均应复查出、凝血时间等;⑨也可进行指尖针刺放血,此每半小时左右为宜,持续72～48h后,再用手指间断按压以促进血液循环[4];⑩神经残端往往较多,寻找并吻合之并不困难,尽可能使其吻合;{11}术后最好让患者静止卧床72h(包括大小便也应在床上),注意保温,绝对禁止接触吸烟者;{12}换药时最好用温盐水,小心浸泡,轻轻打开伤口,禁止粗暴撕开纱布,发现手指发绀,应即时针刺放血,如有苍白,应在指根处注射罂粟碱或2%利多卡因,同时注意保暖,尤其是北方地区的寒冷季节更应重视;{13}术后一周若血运良好,即基本成活,但我们曾经遇到1例术后一年半因抽烟较多,发生再植指坏死的病例;所以,术后最好不要抽烟。
[参考文献]
[1] Hironori M,Takae Y,Yutaka M,et al. Functional and cosmetic results of fingertip replantation:anastomosing only the digital artery[J]. Annals Plast Surg,2004,53:353-359.
[2] 潘昭勋,王成琪,范启申,等. 指尖再植27指报告[J]. 中华手外科杂志,1998,14:209-210.
[3] 韦加宁. 手外科手术图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:711-712.
[4] Mustafa A,Tunc S,Abdllah K. Fingertip replantation at or distal to the nail base:use of the technique of artery-only anastomosis[J]. Ann Plastic Surg,2001,46(6):604-612.
(收稿日期:2010-01-18)
