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[摘要] 目的 观察微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石临床效果。方法 回顾性分析在2005年6月～2009年6月期间12例由KUB加 IVU及CT确诊,接受微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石患者的临床资料。结果 12例均一次成功建立通道。穿刺时间12～23min,平均14min。手术时间50～120min,平均65min。术中出血24～105mL,平均40mL,均未输血。本组结石一期清除率为83.3%(10/12),2例需要二次取石,术中无需要输血患者,未出现严重并发症,平均住院天数7d,随访 2～24个月,12例肾积水均有不同程度好转,结石取净者未见结石复发。结论 微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石效果确切、创伤较小,术后并发症少,具有广泛应用价值。
[关键词] 微创经皮肾镜取石术;肾结石;马蹄肾
[中图分类号] R692.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-29-02
Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Lithotripsy for Marty Kidney Stones
GAO Zhiyong
Department of Urology,the Third People"s Hospital of Yongzhou City,Yongzhou 425000,China
[Abstract] Objective To observe the clinical effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy in the treatment of Marty kidney stones. Methods A retrospective analysis was made of 12 cases of Marty kidney stones from June 2000 to June 2007 diagnosed by KUB plus IVU and CT and received the minimally invasive percutaneous treatment of renal puncture. Results A channel was successfully established in 12 cases,and puncture time 12 to 23 min,with an average of 14 min. Operative time was 43 to 185 min,with an average of 93.5 min,and bleeding 24 to 105mL,an average of 40mL,with none of blood transfusion. A stone clearance rate was 83.3%(10/12),the second stone taking was needed in 2 cases,no cases needed for blood transfusion in surgery,with no serious complications,and average hospitalization stay was 21 days,with a followed up of 2 to 24 months,varying degree of hydronephrosis was improved in 12 cases,and after stones were removed,there was no stone recurrence. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy for Marty kidney stones shows precise effect,less trauma and fewer post-operative complications,worthy of wide application.
[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy;Kidney stones;Marty kidney
马蹄肾是少见的先天性肾脏发育异常,常伴肾结石等合并症[1]。本文回顾性分析在2005年6月～2009年6月期间12例由KUB加IVU及CT确诊,接受微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石患者的临床资料,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组12例马蹄肾患者均经KUB加IVU及CT确诊,诊断标准符合临床及文献标准[2],其中男9例,女3例,年龄18～54岁,平均35.5岁。均因腰腹痛就诊查体时发现。其中马蹄肾并双侧结石4例,多发性结石3例,单发肾盂结石3例,上、下盏结石各1例,12例中并输尿管上段结石1例,并肾盂输尿管连接部梗阻1例。结石直径大小为2.5～8.3cm。患者就诊时心肺无异常,左侧腰辅助检查:尿常规RBC(++),肝肾功能等其他检查正常。检查肾盂、输尿管未见明显梗阻。中度肾积水8例,轻度4例。血肌酐(102.1～410.5)μmol/L。
1.2方法
①仪器设备:实时超声仪、C臂X线监视系统、输尿管硬镜、美国TLA18号肾穿刺针、8～16 F肾筋膜扩张器、EMS气压弹道碎石机。②操作过程:患者在腰、硬膜外联合阻滞麻醉,患者截石位,行患侧输尿管逆行插管,经输尿管导管持续滴注0.9%氯化钠充盈肾盂,留置气囊导尿管。然后取俯卧位,在肾区腹部下垫一小枕,使腰背成一平面,在C臂X线定位下,以美国TLA18号肾穿刺针在11、12肋间向上、中盏穿刺,穿刺成功后,导入导丝,以筋膜扩张器从F8开始,以F2递增,扩张至F16推入Fl 或F16的Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜通过此通道进入肾内集合系统,生理盐水灌洗液冲洗使视野清楚。气压弹道碎石机击碎结石,碎石屑用水冲出或用取石钳取出。拔除输尿管导管,从肾盂顺行插入6F双J管至膀胱,退出输尿管镜后于套管内置入肾造瘘管。③术后处理:术后常规留置F5～6双J导管3～4周及F16或F14 PVC肾造瘘管3～5d。如发现结石残留,可视情况再次取石或行体外冲击波碎石(ESWL)治疗。术后留置1～2条F5双J管6～8周。
2结果
12例均一次成功建立通道。穿刺时间12～23min,平均14min。手术时间50～120min,平均65min。术中出血24～105mL,平均40mL,均未输血,未出现严重并发症,平均住院天数7d,10例一期取净结石,2例经二次取石,2例有残石者术后配合ESWL治疗,1例排净,1例术中、术后无大出血病例,无周围脏器损伤,无患肾切除或死亡病例。血肌酐(94.0～278.4)μmol/L。
3讨论
3.1马蹄肾特点
马蹄肾是常见的肾融合畸形之一。马蹄肾因峡部骑跨于腹主动脉和下腔静脉的前面,输尿管须跨越峡部前面下行,导致输尿管不同程度的梗阻,易发生肾积水、尿路结石、泌尿系感染等合并症。本病诊断主要依靠影像学检查,当常规X线诊断或鉴别诊断有困难时,CT检查可确诊。
3.2马蹄肾常见的并发症
马蹄肾临床症状发展缓慢,有肾盂输尿管连接部梗阻、尿石症、肾肿瘤以及反复的泌尿系感染,复杂性马蹄肾结石,如体积过大的铸型结石、多发性结石、合并输尿管结石等,应根据病情采取分次取石、输尿管镜取石术等方法,必要时结合经造瘘管冲洗、体位排石等综合措施[3]。开放性手术通过松解输尿管或切除峡部,使肾脏位置及输尿管走向恢复正常。随着腔内泌尿外科的飞速发展,腔内技术也逐渐应用到马蹄肾的治疗。马蹄肾的位置较正常肾脏低且靠近前内侧,手术时应注意和结肠的关系,部分患者结肠位于马蹄肾的后侧面或者后面,术前若无充分了解易造成结肠损伤,本组所有病例术前常规行CT检查,了解马蹄肾与周围脏器,包括结肠、肝及脾的空间位置关系,术中未发生周围脏器损伤并发症。
3.3马蹄肾并发症的治疗
输尿管镜治疗结石术式主要适用于:①结石直径>2cm;②多发性结石或铸形结石;③ESWL治疗无效;④无严重肾盂输尿管梗阻。本组采用微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石12例,一期结石清除率83.3%与文献报道相似。微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石常见的并发症为出血[4]。主要是因马蹄肾解剖位置异常,经皮肾通道较长而且几乎与身体的长轴平行,采用上、中盏通道容易达到各个肾小盏,结合术中使用高压灌注泵,易于取出小盏内的结石,可减少术中出血。本组穿刺点选在11与12肋间隙,位置较低,无一例胸膜损伤及气胸发生。穿刺时全程监测引导,穿刺准确,减少了不必要的肾损伤。输尿管镜进出及碎石时,操作轻柔,减轻了黏膜磨损。我们用长的输尿管硬镜替代普通肾镜,容易达到各个肾小盏,结合术中使用高压灌注泵,冲出小盏内的残留结石。这样既减少了术中出血,又提高了结石的清除率。用经皮肾穿刺取石术处理马蹄肾并发结石,若并发肾盂输尿管连接部梗阻,可用钬激光或者电刀作内切开,能会减少结石复发。
3.4微创经皮肾镜取石术的难点
微创经皮肾镜取石术的难点是穿刺困难。马蹄肾其解剖位置异常,位置较下且居中,上盏与中盏比正常肾更容易靠近背侧,下盏靠近腹侧,因此,穿刺点常选择11与12肋间隙,且应靠近背侧,一般不选择下盏径路。同时,马蹄肾常合并血管异常以及肾旋转不良,增加了穿刺难度。常用穿刺定位方法有X线、CT以及B超引导。本组12例术前根据影像学检查,通过16层CT三维立体成像,充分评估结石的立体形态、部位、大小以及肾盂肾盏形态和积水情况,选择便于一次取净结石的肾盏穿刺。马蹄肾位置较低且纵轴下极向中线靠拢,呈倒八字形,从上盏进入肾盂和中、下盏较容易,因此,对于复杂结石或铸形结石选择穿刺上盏[5]。
随着技术的发展与成熟,其在马蹄肾结石治疗中的应用越来越广泛。本组采用微创经皮肾镜技术应用输尿管硬镜治疗马蹄肾结石,创伤较小,效果明显,而且成本相对较低,可以推广应用。
[参考文献]
[1] 张艳斌,林政,陈军,等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石[J]. 安徽医学,2008,29(3):309-310.
[2] 高宁,陈合群,杨中青,等. 微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(9):581-584.
[3] Ng LG,Yip SK,Wong MY,et a1. Clinics in diagnosticimaging(67). Hydronephrotic horseshoekidneys with multiple calculi[J]. Singapore Med J,2001,42:540-544.
[4] 朱开常,包丽媛,黄亮,等. 超声引导微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石98例[J]. 临床军医杂志,2009,37(5):809-810.
[5] 王卫峰,米其武,张志刚,等. 微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石65例[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(2):19-21.
(收稿日期:2010-02-03)
