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摘 要：随着中草药的广泛运用，临床上时有发生因误用或滥用中草药而造成的肝脏损伤。通过对中草药的深度剖析，使人们对中草药有进一步认识，减少临床上因认知不清而误用造成的毒副作用。
关键词：中草药；肝毒性；肝炎
中图分类号：R243 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-088-02
近年来中药作为“绿色”“天然”药物越来越受到国际医药学界的重视。随着国际交流的日益频繁，中药在海外保健品市场及治疗领域逐渐占有一席之地。然而被称作“绿色”“天然”的中药并非完全是“安全”的，随着人们使用中草药的广泛和医学科技的发展[1]，某些中药的毒副作用也日益受到关注。最近的文献报道，药物性肝损伤(DILI)的患者[2]因中药类引起的就占了21%，所以正视中草药的毒副作用乃当今之急。
中药的有毒和无毒是相对的。传统上所谓中药的“毒性”[3]，是指中药的一种偏性，是中药的一种特性。药与“毒”是对立统一的，毒药既有对人体不利的一面[4]，也有治疗疾病的一面。现代药理研究表明，中药的毒性可分为两种情况：①有毒成分为非有效成分，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成分，把它们去掉可以防止中毒；②有毒成分便是有效成分，即以其毒性来治疗疾病，如以砒霜治疗白血病。任何一种药物都有其规定的安全剂量和适用对象[5]，在过量使用或滥用的情况下可能会表现出特定的器官毒性[6]如肾毒性、肝毒性或骨髓抑制及生殖抑制等。中药能治疗疾病，倘若不正确使用或剂量过高，也可能会产生毒副作用甚至造成病情恶化，譬如雷公藤使用不当，会造成胸腺的抑制及对免疫系统的毒害[7]。
1 研究近况
肝脏是大部分药物转化或代谢的场所[8]，一些药物在肝脏代谢时，其本身或其代谢产物可对肝细胞产生直接或间接的毒性损伤，或是通过免疫介导机制产生肝损害。药物的有效成分与药物毒性的关系已有相关的报告，前人总结出导致肝脏损伤的中药，其毒性物质与其含有的生物碱[9]、甙、毒蛋白、萜、内酯或金属等物质有关。在生物碱类方面，雷公藤含雷公藤碱[10]，使用不当及剂量过高可造成肝脏、肾脏、心脏出血性的坏死。黄药子含薯芋皂甙、薯芋毒皂甙，引起的药物性肝损主要临床表现为胃纳减退、乏力、上腹部饱胀、恶心及肝脾肿大和黄疸，肝功能试验可见ALT、AST、TBil升高。苍耳子含毒蛋白、苍耳子油等有毒成分，能损害心、肝、肾等内脏以及引起脑水肿，尤以肝脏的损害最为明显。含萜类及内酯类的药物[11]如苦楝、艾叶、决明、贯众等，这些药物的毒性成分作用于人体后，可表现为纳差、呕吐、腹泻、肝肿大及黄疸等，甚至引起休克或呼吸麻痹等。富含金属的中药如砒石(红砒、白砒)成分为三氧化二砷，急性中毒可并发中毒性肝炎、肾衰、心肌炎等。在实验中发现[9]，中药肝毒性的发生在碱类及“甙”类之间较显著，含甙类的中药其肝毒性的发生率甚至高于含其它成分的中药。除了上述一些中药有肝损伤外，栀子、生首乌、苍术、薄荷、五倍子、石榴皮、望江南子等一些中药也被认为有肝毒性，但是这些毒性作用尚缺少可靠的临床资料加以证实。
2 中草药造成肝损害的临床表现
急性肝损害的患者常见临床症状为乏力、厌食、纳差、腹胀、恶心和呕吐，少数病人可有皮疹、发热；如果出现黄疸，代表着明显肝细胞损害或有肝内胆汁淤积；严重者会出现肝昏迷、消化道大量出血或伴有肾功能衰竭，更甚者会导致死亡。慢性病人常有纳差、乏力的症状；肝硬化患者尚可出现消瘦、腹泻、腹水、脾大与消化道出血等体征。中药雷公藤所引起的肝损害多为转氨酶升高；壮骨关节丸引起的肝损害以胆汁淤积型黄疸多见；治疗银屑病的中药中，黄药子常引起重症肝炎，严重甚至引起死亡。除了药物品种之外，一些中草药的配伍、剂型、剂量、给药途径和服用方法也与肝损害有关。一般来说，急性肝损害、药物过敏反应与剂量过大、肌肉或静脉给药有关；慢性肝损害则多为长期用药引起的药物毒性蓄积所造成。
3 中草药引起肝毒性损害的原因
(1)中草药自身因素：①中草药的化学成分和药理活性非常复杂[17]，有一些可能表现出药效和药害的双重性。即既可治疗肝病，同时也能引起肝损害，如大黄、柴胡；②对一些中草药的毒性认识不足，传统认为“无毒”的中药品种，现代临床却发现其具有肝毒性，如黄药子、天花粉、番泻叶、何首乌等；③中草药中同名异物或异名同物的情况不少，可因误认误用而致中毒。如：防己有广防己、粉防己等之别，广防己临床报道有肝、肾毒性；④药物因产地、种植、采收季节、加工炮制、运输贮存等条件不同，也可影响其药效和毒副作用，如服用大剂量未经炮制的生首乌会导致肝脏的损害；⑤中草药引起的肝毒性损害也与剂型、剂量、用药时间过长、配伍和使用方法等有关，譬如中药栀子常规剂量为3~9g，倘若服用36g甚至更高的剂量，也会导致肝脏的损伤。(2)病人因素：①因病人自服、误服或迷信某些有毒的中草药、中成药或秘方、偏方，而引起肝损害；②因年龄或健康状况不同，如老人、小儿、体弱、孕产妇及肝肾功能障碍者，都较易引起中毒反应；③少数人因个体差异的原因，在常规剂量也可发生毒性反应；某些人存在遗传性肝脏代谢缺陷的疾病，容易导致药物性的肝损伤。
4 药物性肝炎与病毒性肝炎的鉴别
药物性肝炎与病毒性肝炎的鉴别诊断要点为：①无肝炎接触史，而有服药史[18]，或多次服药多次发病史；②服药后1~3个月出现肝损害；③出现肝损害的同时可伴有发热、皮疹等变态反应表现；④肝炎病毒学检查往往为阴性；⑤停药后肝功能异常很快恢复，再次用药又出现肝损害；⑥用可疑药物做抗原进行免疫学检查结果阳性；⑦患者多有对其它药物过敏史。
5 预防与治疗
5.1 预防
(1)客观、正确地认识评价中草药[19]，重视中草药的不良反应，提高对中药肝毒性的认识，对已经明确有肝损害的中草药，应当不用或慎用。
(2)对患者进行用药的宣导，建议患者在医生指导下服用药物，防止或纠正其乱服保健品、民间单、偏方或中西药物，如此可减轻肝脏的代谢负担，并且避免药物对肝脏潜在的毒性损伤。
(3)中草药或中成药治疗的病人一旦发现皮疹、黄疸，应立即停药，并检查肝功能。
5.2 治疗
(1)一旦发现肝损伤，应停用有关或可疑的药物[20]。
(2)卧床休息。
(3)给予足够的热量、蛋白质、维生素，可静脉输注高渗葡萄糖以加速药物的排泄。
(4)应用辩证施治使用具有保肝降酶作用的中药和成药，并及时复查肝功能和B超以了解疾病进展和判断疗效。
(5)可能的话，根据药物性质给予解毒剂；明显淤胆者给予熊去氧胆酸治疗。
6 结语
中药毒性的有无和大小不能单一地从某一个或几个已知有毒成分的含量来判断，尚需通过科学、严谨的实验研究才能得到真正的验证。重视中药的肝损害，加强中药肝损害的研究及防治，正确认识和评价具有肝损害的中草药、中成药，减少和杜绝药源性肝病，对于保证临床用药有重要意义。当今我们显然需要有更高效的技术体系来研究中药的毒性问题，并对中药临床前用药有更客观及安全性的认识及评价，如此才能面对上述的一系列问题。对于剂量尚不明确的中药，服用时宜从小剂量开始，并结合中医的辨证或辨病等施治。慢性疾病患者需要长时间服用中药，应当设置疗程、间歇用药，对于减少一些药物的蓄积是有益的。正视中草药的肝毒性问题，临床上就能达到“多一分认识，少一分伤害”，就能更加有效地治疗疾病，降低药物的毒副作用。
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(责任编辑：陈涌涛)
