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【摘要】 目的 评价闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。 方法 对32例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折在基础麻醉下进行闭合复位, C型臂X线透视下经皮穿克氏针交叉内固定与石膏外固定。结果 随访6～21个月,平均11个月,骨折全部愈合,愈合时间4～6周,未发生延迟愈合。参照Flyun功能评定标准综合屈伸功能评价结果:优17例,良10例, 一般4例,差1例,优良率84.37%。结论 闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好,临床效果满意。
【关键词】肱骨骨折;闭合复位;骨折固定术
Closed reduction and percutaneous Kirschner-wire fixation for the treatment of supracondylar fractures in children:a report of 32 cases
WANG Yue-chen,XUHui-chao.
Department of Orthopaedics,the TCM Hospital of Changyuan,Henan 453400,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect ofhclosedreduction and percutaneous Kirschner-wire fixation for the treatment of supracondylar fractures in children.Methods In 32 GartlandⅡ、Ⅲ cases,closed reduction was performed when the patients were under general anesthesia.Then the fracture was percutaneously fixed with Kirschner wires guided by C-arm X-ray machine,and upper limb plaster.Results All patients were followed up for 6~21 months (average 10 months).All patients with fracture got healed in 4~6 weeks.Acorrding to Flyun function criterion:17 cases were excellent,10 cases were good,4 casas were general,1 cases were inferiors,the rates of excellent and good were 84.37%.Conclusion The treatment of Closed reduction and percutaneous Kirschner-wire fixation for supracondylar fractures in children have the advantages of little wound、reliable fixed and quick efficacy.
【Key words】 Humeral fractures;Closed reduction ;Fracture fixation
作者单位:453400长垣县中医医院骨科
肱骨髁上骨折为儿童常见骨折之一。Gartland将肱骨髁上骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]:Ⅰ型:无移位;Ⅱ型:有移位,但侧位片后侧骨皮质仍与近端相接;Ⅲ型:骨折完全移位,多由较大暴力引起,骨折不稳定,复位固定困难,易发生Volkmann肌缺血挛缩、肘内翻畸形等并发症。对于GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折,目前临床上非手术及手术治疗均较为普遍, 而手术固定方式多采用克氏针固定, 其中有切开复位克氏针内固定、闭合复位经皮穿针内固定及克氏针张力带内固定三种, 大多数学者普遍采用交叉克氏针内固定, 效果较为理想[2]。我院自2004年5月至2008年5月,采用经皮交叉克氏针固定治疗移位的肱骨髁上骨折32例,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例中,GartlandⅡ型19例,男16例,女3例,其中伸直型15例,屈曲型4例;GartlandⅢ型13例,男10例,女3例,其中伸直型11例,屈曲型2例。年龄2.5~13岁,平均8.6岁。右侧22例,左侧10例。全部病例均为闭合性骨折。术前有桡神经损伤症状(如垂腕、拇指不能背伸)3例,正中神经损伤1例,无血管损伤病例。
1.2 手术方法 在基础麻醉下,仰卧位,术区常规消毒、铺巾。用消毒好的绷带,双层绕过肘部,制成套环下垂于床沿备用。术者握住前臂先行纵向牵引,助手站在头侧予以对抗牵拉,助手着力愈近肩关节愈好。先以屈肘30°左右牵拉,缓慢至伸肘位。牵拉过程中,感觉骨块移动后,注意观察外观和提携角,若满意后,术者右脚套住已下垂床沿的绷带环,缓慢用力产生下垂力;与此同时,屈肘至120°。若远端骨块为尺偏型则前臂旋前位,若桡偏型前臂旋后位。在缓慢屈肘过程中,助手始终保持对抗的纵向牵引力。C型臂X线透视,待骨折复位满意后,保持屈肘120°、前臂旋前或旋后位,取1枚直径1.5 mm克氏针自肱骨外上髁最高点处进针,克氏针在冠状面上与肱骨干纵轴成40°,矢状面上向后10°经过骨折线穿透对侧近端骨皮质。若穿针过程中有“落空”感,则提示复位不良或进针角度有问题。准备同样直径克氏针,将肘关节伸直至屈肘50°位,拇指触摸到内上髁,滑至下方遮挡尺神经沟保护后,再由内上髁顶点进针,克氏针至近端外侧骨皮质穿透,2枚克氏针应在骨折线近端1 cm处相交叉。完成穿针后,再次C型臂X线机透视,复位及克氏针位置良好则剪断针尾折弯,置于皮外,用小纱垫保护,屈肘50°中立位石膏固定。术后注意观察神经血管情况。3~4周拆除石膏,开始主动锻炼, 4~6周拔除克氏针。
2 结果
本组病例均获随访,时间6～21个月,平均11个月,骨折全部愈合,愈合时间4～6周,未发生延迟愈合。术前检查有桡神经损伤及正中神经损伤患者均在3个月内恢复。1例患儿术后出现尺神经麻痹,环小指皮肤感觉麻木,在拔除克氏针后4个月自行恢复;发生针尾部红肿3例,拔针后均恢复;无1例出现Volkmann挛缩;并发肘内翻3例,发生率9.37%;无固定松动、克氏针断裂、感染及骨折延期愈合等并发症。根据Flynn等[3]标准:优,提携角丢失0°~5°,肘关节伸曲度减少0°～5°;良,提携角丢失5°～10°,肘关节伸曲度减少5°～10°;一般,提携角丢失10°～15°,肘关节伸曲度减少10°～15°;差,提携角丢失>15°,肘关节伸曲度减少>15°。本组32例患者:优17例,良10例, 一般4例,差1例,优良率84.37%。
3 讨论
肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折,处理不当,早期可发生神经血管损伤及Volkmann挛缩,晚期可发生肘部畸形和功能障碍。由于其解剖特性,该骨折具有复位困难,不易固定的特点,其治疗方法也多种多样。传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位石膏托或夹板固定,对于 GartlandⅠ型肱骨髁上骨折, 整复后采用石膏托或夹板外固定可达到满意的治疗效果。但对Ⅱ、Ⅲ型移位骨折, 复位后不稳定, 单纯石膏托外固定难以维持良好的复位, 肿胀消退后易发生向尺侧再移位, 这就是复位后 X 线片显示尺偏移位已纠正, 但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。Steven等[4]在肱骨髁上骨折的模型上通过生物力学试验证明,经肱骨内外髁交叉克氏针固定可以获得良好的骨折固定,在内外翻应力测试及旋转应力测试中,交叉克氏针固定均显示出最佳的稳定性。手术切开复位克氏针内固定,创伤大,手术感染风险高,术后容易出现肘关节粘连,关节功能差,另外儿童有恐惧感,增加心理创伤,家长也不易于接受。因而此种手术有严格手术指征, 只适用于开放骨折, 需血管、神经探查者及不可复性骨折[5]。闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折,创伤小,固定牢固,术后骨折愈合快,功能恢复好,并发症少,为一种好的治疗方法。对于克氏针直径的选择,国外常用1. 6 mm的克氏针[6],我们一直应用1. 5 mm的克氏针,随访中未发现肱骨骨端骨发育异常[7]。本组32例术后未出现Volkmann缺血性挛缩,并发肘内翻3例,发生率9.37%,表明在骨折复位经皮克氏针固定后,即使肘关节屈曲50°,克氏针也能维持骨折的稳定,有效避免骨折远端的再移位。另外,手法复位后屈肘 120°以上才稳定, 屈肘不足骨折端易再移位发生肘内翻, 但是伤后患儿肘部肿胀明显, 过度屈肘可能引起前臂血液循环障碍, 导致 Volkmann 挛缩。经克氏针内固定后, 外固定不必过屈位, 屈肘 70°～90°即可, 避免了 Volkmann 挛缩的发生。
治疗中我们认为应注意以下问题:①手法复位要轻柔、准确、有效, 力争一次成功, 避免粗暴操作及反复多次整复,反复多次的整复可加重损伤或导致骨化性肌炎;②骨折复位要求, 伸直型髁上骨折建议采用屈肘 30°～50°位的逐渐牵引, 可使骨折近端向后移动, 退出软组织束缚, 利于复位。术前尺偏型骨折, 特别是合并有内侧嵌插或粉碎骨块的肱骨髁上骨折, 对复位固定的要求较高, 要求尽可能地达到轻度的矫枉过正, 最好能使尺侧分离, 桡侧嵌插, 以更加有效地避免肘内翻的发生。术前桡偏者, 应解剖对位;③内侧进针时, 先触及内上髁, 将内侧皮肤向下向远侧推,并用左手拇指按住肱骨内上髁,以固定后部的软组织,克氏针紧贴拇指前方进入肱骨内上髁,这样可避免克氏针进入尺神经沟或造成周围软组织的绞伤,导致尺神经的损伤。若局部肿胀明显触及不清时, 先外旋上臂, 在 C 形臂 X 线透视下清晰地显示内上髁后再进针, 进针点要靠前, 可以避免医源性损伤;④内外侧克氏针交叉不可以在骨折线上,而且针尖端必须穿透对侧骨皮质,方可保证内固定牢固;⑤克氏针交叉内固定不能够完全抵抗前臂的应力,而患儿亦不可能较好的配合治疗。因此,术后必须合石膏托外固定, 而且尽量不要过早地去掉石膏托固定,以免影响骨折愈合及后遗畸形;⑥应用本法的最佳时机为伤后 24 h内血肿尚未形成时, 如果局部肿胀严重时操作, 不仅不易触摸清楚, 增大操作难度, 而且增加感染率,如果受伤时间较长,超过24 h,建议行切开复位内固定术。
综上所述, 闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好等优点,适用于大多数儿童肱骨髁上骨折的治疗,是一种良好的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 王晓东,冯林,朱振洪.经皮克氏针固定治疗严重移位的肱骨髁上骨折.中华小儿外科杂志,2005,26(12):646-648.
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[4] Steven SL, Andrew T, Mahar, et al.Displaced pediatric supracondy lar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques. Journal of Pediatric Orthopedics, 2002, 22(4):440-443.
[5] 朱修桥, 孙建, 钱德俭, 等. 定位器下经皮克氏针治疗肱骨髁上骨折. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18(6):406-407.
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