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【摘要】 目的 观察子宫全切术、子宫次全切术和子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者内分泌功能的影响。方法 选取病理证实为单纯子宫肌瘤的绝经过渡期女性128例,根据术式分为A组(子宫全切术)51例,B组(子宫次全切术)42例,C组(子宫肌瘤剔除术)35例,分别于术前、术后1、3、6、12个月取血,用放免法测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌二醇(E2),采用重复测量设计方差分析,观察内分泌功能的变化。结果 术后A、B、C三组均表现为FSH和LH升高,E2下降,不同测试点上异显著(P子宫次全切术>子宫肌瘤剔除术,临床应尽可能选择最大限度切除肿瘤、最小限度保留内分泌功能的术式,以提高术后生活质量。
【关键词】 子宫肌瘤;手术方式;卵巢功能;内分泌
作者单位:461670河南省禹州市妇幼保健院妇产科(王红菊);禹州市人民医院妇产科(张小丽)
绝经过渡期是子宫肌瘤的好发时期,约占40~50%[1]。手术是最直接、最有效的治疗方法。手术方式也由传统的开腹子宫全切术式发展为子宫次全切、子宫成形术(保留双侧子宫动脉的大部分子宫切除),子宫肌瘤剔除、子宫动脉栓塞术等,各术式对卵巢功能的影响仍有许多问题存在较大争议,本研究选择绝经过渡期的子宫肌瘤患者128例,分别行子宫全切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术,并前瞻性观察手术前后患者性激素变化,探讨不同术式对卵巢功能的影响,以期为临床手术方式的选择提供参考。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选取2005年1月至2008年10月在禹州市妇幼保健院妇科住院、术后病理证实为子宫平滑肌瘤单纯疾病患者128例,排除恶性肿瘤、内分泌疾病及其他严重合并症患者,家族中无卵巢早衰现象;术前6个月至术后均无性激素治疗史;术中无双侧附件位置、形态、大小、颜色异常改变,手术由同一手术组成员按妇科常规完成。按术式分A组(全子宫切除术),年龄(45.76±3.54)岁;B组(次全子宫切除术),年龄(44.51±3.16)岁,C组(肌瘤剔除术),年龄(44.31±4.09)岁,3组间年龄差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 标本采集与检测 术前在月经周期第7~10 d(卵泡晚期)采血,对术后月经恢复者,采血时间与术前卵巢生理周期一致,术后无月经者行体温监测,调整采血时间和术前周期一致。分别于术后1、3、6、12个月晨8:00空腹抽取前臂静脉血,用放免法测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)。
1.3 统计方法 采集数据录入Excel电子表格建立数据库,用SPSS 16.0统计软件分析。性激素水平以均值±标准差(x±s)描述,组间比较采用不等距重复测量设计方差分析,P
图2 不等距重复测量设计LH水平轮廓图
2.3 E2变化趋势比较 术后三组LH水平逐渐降低,以A组和B组降低幅度更明显,5个测试点值显著差异(F=17.924,P=0.000);3种术式处理的主效应差异显著(F=24.828,P=0.000),A组与B组比较无统计学意义,A组与C组比较P=0.000,B组与C组比较P=0.000;测量前后与处理因素有交互作用,即不同手术方式引起LH变化趋势并不平行(F=3.030,P=0.002),见表7、8、9、图3。
表7
三组E2(pmol/L)重复测量结果描述(x±s)
分组例数术前术后1 mo术后3 mo术后6 mo术后12 mo
A组51418.16±58.39406.18±37.56357.33±63.80345.49±43.55343.82±94.00
B组42419.95±64.00411.21±32.74370.48±52.58361.74±55.55353.62±58.57
C组35418.29±55.780411.20±42.41411.29±63.54408.60±72.83406.23±67.24
表8
LH重复测量设计方差分析结果
SourceSSdfMSFP
时间266401.430466600.35817.9240.000
分组146274.424273137.21224.8280.000
时间 * 分组90078.168811259.7713.0300.002
Error(时间)1857838.9045003715.678
Error(分组)368226.6761252945.813
表9
E2多重比较(LSD法)
分组比较Mean DifferenceStd.ErrorP95% CI for Mean Difference
A组:B组-9.205.0580.071-19.21-0.81
A组:C组-36.92*5.3280.000-47.47- 26.38
B组:C组-27.72*5.5550.000-38.71- 16.73
注:.* The mean difference is significant at the 0.05 level.
图3 不等距重复测量设计E2水平轮廓图
3 讨论
腺垂体产生的FSH及LH调节着卵巢甾体激素的合成与分泌,而卵巢所分泌的雌二醇又反馈影响FSH及LH的释放,当卵巢功能下降时,这种反馈作用减弱,FSH和LH水平增高[2]。因此,FSH、LH和E2水平是判断下丘脑-腺垂体-卵巢轴内分泌功能敏感而特异的指标。
本组资料经过对比观察,结果显示不同测试点上FSH、LH和E2水平差异显著(P子宫次全切除术>子宫肌瘤剔除术。
卵巢血供的50%~70%来自子宫动脉[3-4],子宫动脉血供对卵巢功能有着直接影响[5]。此外,子宫还分泌酶、激素、功能蛋白、免疫因子及细胞因子等一些生物活性物质,这些物质调节子宫功能状态,维持卵巢与子宫间激素合成及释放的平衡,子宫组织的存在对卵泡的正常发育发挥着重要作用;子宫还是雌、孕激素作用的靶器官,调节着激素受体的相对平衡[6]。子宫全切除与子宫次全切除术,将子宫动脉或子宫上动脉切断,阻断了来自子宫动脉供应卵巢的血液,破坏了卵巢与子宫间的完整性,子宫的内分泌作用消失,子宫-卵巢结构功能的相对平衡一旦打破,便会出现卵巢功能早衰。有关子宫肌瘤手术方式对性激素水平影响的变化趋势,各家报道不一,孔令斌等[7]研究表明:子宫全切术、子宫次全切除术后1个月时E2、FSH和LH水平均较手术前明显降低,术后3个月时激素恢复到手术前水平。李介岩等[8]回顾性研究了分别行子宫全切术、子宫次全切术及剔除术144例子宫肌瘤女性,发现年龄40～44岁患者全子宫切除、次全子宫切除术后3个月E2下降,FSH上升,术后6个月各种激素水平与术前和剔除术相比差异无显著性;年龄45～50岁全子宫切除、次全子宫切除术后3个月与术前和肌瘤剔除组相比差异无显著性;术后6个月E2下降,FSH上升,与术前和术后3个月及肌瘤剔除组相比差异有显著性。本组资料A、B组术后1个月性激素水平变化并不显著,术后3个月时FSH及LH明显升高,而E2水平降低;这种变化随时间而持续。随访发现部分患者出现潮热、烦躁、性生活不适等卵巢功能低下表现。子宫肌瘤剔除术由于没有改变卵巢和子宫之间结构和功能的完整性,下丘脑-腺垂体-卵巢(HPOA))轴调节正常,同时残留子宫可成形规律的月经,不影响患者心理状态,术后内分泌功能虽然有波动,但变化幅度远远低于子宫全切术和次全切术。
本研究在数据处理上采用重复测量设计方差分析方法,克服了以往一个简单的t检验或单因素方差分析导致的犯Ⅰ类错误概率增加的统计学误用[9],测量指标FSH、LH和E2敏感而特异,研究样本均来自同一医院,保证了样本采集的无片性。但样本不具有广泛的代表性,另外,本研究仅仅观察了内分泌功能的变化,没有卵巢功能衰竭症状的长期随访和术后复发观察。有关3种术式疗效的综合评价仍然需要大样本,前瞻性,随机对照研究佐证。
总之,各种子宫切除术对子宫肌瘤患者的内分泌功能均有一定程度的影响,但不同的手术方式影响程度不同,依次是子宫全切术、次全切术对和子宫肌瘤剔除术,临床应根据患者意愿,结合临床表现,制定创伤小、康复快、满足患者心理和生理需求的个体化手术方式。
参 考 文 献
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