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[摘要] 目的:观察高渗氯化钠羟乙基淀粉40(HSH40)注射液治疗创伤性脑损伤脑水肿的疗效及安全性。方法:将64例颅脑损伤患者随机分为试验组和对照组（各32例）,在综合治疗基础上分别予HSH40和20%甘露醇治疗。检测两组颅内压(ICP)、血浆渗透压、平均动脉压(MAP)、脑灌注压(CPP)、血清Na+浓度、肾功能等指标。结果：与给药前相比较,两组给药后ICP均明显下降(P＜0.05),但对照组总的下降水平低于试验组,回升速度也大于试验组,于60 min时对照组ICP即明显高于试验组,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。给药后试验组各时间点CPP均高于给药前,并高于对照组同时间点(P＜0.05)；而对照组与给药前相比无显著性升高,差异无统计学意义(P＞0.05)。给药后试验组各时间点血清Na+浓度均高于给药前,并高于对照组同时间点(P＜0.05)；而对照组较给药前无显著性升高,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组各时间点血浆渗透压均明显升高,高于给药前(P＜0.05)。结论：HSH40治疗创伤性脑损伤后脑水肿效果确切且较为安全,降低ICP效果优于20%甘露醇,能较长时间维持ICP于较低水平,并可同时提高CPP,且肾功能损害等毒副作用轻。
［关键词］ 羟乙基淀粉/治疗应用； 盐水,高渗/治疗应用； 创伤性脑损伤； 脑水肿； 颅内压； 甘露醇
［中图分类号］ R651.15; R977.7 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0149-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.008
Clinical observation of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl
starch 40 injection in treating traumatic brain injury
YANG Zhi-gang1， GONG Yong1， ZHOU Man-hong2
(1. Department of Neurosurgery, Beijing Youanmen Hospital, Beijing 100054, China; 2. Medical College of Nankai University,
Tianjin 300071, China)
［Abstract］ Objective: To observe the effects and safety of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection(HSH40) on brain edema induced by traumatic brain injury. Methods： 64 patients diagnosed as traumatic brain injury(TBI) were randomly divided into two groups,both were taken combined treatment.The treatment group(n=32) was treated with HSH40 plus combined therapy; the control group(n=32) was treated with 20% mannitol. Intracranial pressure(ICP), plasma osmotic pressure, mean arterial pressure(MAP), cerebral perfusion pressure(CPP), serum Na+concentrations, renal function were monitored. Results： ICP decreased significantly in the two groups after the administration,but the augment of ICP decreased in the control group was lower than the treatment group(P＜0.05). Upswing of ICP decreased in the control group was also faster and its quantitative value was significantly higher than the treatment group at 60 min(P＜0.05). CPP increased significantly in the treatment groups after the administration in comparison with prior administration and the control group at all times(P＜0.05). CCP did not significantly increase in the control group(P＞0.05). Serum Na+concentrations increased significantly in the treatment group after administration in comparison with prior administration and the control group at all times(P＜0.05). Serum Na+concentrations did not significantly increase in the control group(P＞0.05). Plasma osmotic pressure increased significantly in two groups after the administration(P＜0.05). Conclusions： HSH40 can be used safely and effectively to reduce ICP and relieve brain edema induced by traumatic brain injury and it is more effective than 20% mannitol. It maintains ICP at a lower level in a prolonged time and raises CPP at the same time without severe renal impairment．
［Key words］ hydroxyethyl starch/therapeutic use; sodium chloride injection, higher osmotic pressure /therapeutic use; traumatic brain injury; brain edema; intracranial pressure; mannitol
创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是神经外科最常见病种,是导致伤员死亡或神经认知功能损害的首要因素之一［1］。脑损伤后常伴随出现广泛性脑组织水肿,术前常需行脱水处理。然而,治疗TBI的最佳脱水剂的问题存在较大争议［2］。既往以20%甘露醇作为脱水剂,脱水效果良好,但对电解质及循环干扰较大。赵超英博士经过多年的研究,发明了高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection, HSH40)。这是一种高渗晶胶混合液,由4.2%的氯化钠和7.6%羟乙基淀粉组成。经过动物实验和多中心临床试验证实,HSH40可安全有效地用于临床。动物实验［3］发现,HSH40能在保持脑灌注压不降低的同时迅速降低动物颅脑损伤所致颅内高压并减轻脑水肿,且降低颅内压的效果优于20%甘露醇。国内已有研究［4］将其应用到外伤性颅内血肿手术中并取得满意疗效,肯定了其有效性和安全性；但对外伤性脑水肿手术患者的治疗效果,尚少见报道。我们进行了这方面的临床研究,并探讨其治疗作用及机制。
1 资料与方法
1.1 病例选择
均为2008年5月至2009年5月入住本科的急性创伤性脑损伤患者。入组标准：(1) 单纯颅脑损伤；(2) Glasgow 评分(GCS)≥5分。排除标准:(1) 合并有其它部位的损伤；(2) 严重心肾功能不全；(3) 有脑疝倾向。所有患者随机分为试验组和对照组,各32例。试验组中男19例,女13例；年龄23～60岁,平均(41.69±9.82)岁；GCS为7.78±1.93。对照组中男22例,女10例；年龄22～62岁,平均(43.13±10.98)岁;GCS为8.25±1.95。两组患者年龄、性别构成比及GCS分值差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
试验组和对照组综合治疗措施相同,包括吸氧、维持水电解质平衡、防治应激性溃疡、脑保护剂、防治感染等一般治疗及手术治疗。在综合治疗的基础上,试验组予HSH40(4 ml•kg－1),对照组予20%甘露醇(4 ml•kg－1),均采用输液泵持续泵入方法,15 min内注射完毕。
1.3 观察指标
分别于用药前和用药后15、30、60、90 min及2 h时监测颅内压(ICP)、平均动脉压(MAP)、电解质及肾功能等,计算出脑灌注压(CPP，CPP=MAP-ICP）。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件处理数据,实验数据均以±s表示,两组数据比较采用独立样本t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组不同时间点MAP、ICP、CPP变化比较
结果见表1。两组给药前相比,MAP、ICP、CPP差异无统计学意义(P＞0.05)。给药后ICP,两组均明显下降,约30 min时达到最低点,持续2 h以上。对照组总的下降水平低于试验组,回升速度也大于试验组,于60 min时对照组ICP即明显高于试验组,有统计学意义(P＜0.05)。给药后CPP,试验组各时间点均高于给药前和对照组相同时间点,有统计学意义(P＜0.05)；而对照组与给药前相比无显著性升高,无统计学意义。
2.2 两组不同时间点血清Na+及血浆渗透压比较
两组给药前相比,血清Na+浓度及血浆渗透压差异均无统计学意义(P＞0.05)。给药后血清Na+浓度,试验组各时间点均高于给药前,并高于对照组同时间点,有统计学意义(P＜0.05)；对照组无显著性升高,差异无统计学意义(P＞0.05)。血浆渗透压,两组各时间点均明显升高,高于给药前,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。
与对照组同时间点比较,a P＞0.05, c P＜0.05;与同组给药前比较,b P＜0.05
2.3 不良反应
试验组没有出现肾毒性反应;对照组7例出现肾功能损害,改用HSH40后肾功能好转。
3 讨 论
脑损伤是导致各种人群死亡和神经认知功能损害的主要因素之一［1］。脑损伤后常伴随广泛性脑组织肿胀,常需脱水治疗。TBI患者本身也易于发生包括低血压和低氧血症在内的病理生理损害［5］,促发局部的缺血再灌注损伤等。因此,对TBI患者治疗除保证呼吸道通畅,保证脑组织有足够的氧供给外,与其同等重要的目标是补充液体保持足够的血压,同时又要控制颅内压的升高及脑水肿［6］。然而,用于TBI的最佳制剂仍然存在较大争议［2］。多年来用20%甘露醇作为脱水剂,显示效果良好,但对电解质及循环干扰较大,并可导致肾功能衰竭、颅内压增高的反跳等并发症［7-9］。HSH40是一种高渗晶胶混合液,由4.2%的氯化钠和7.6%羟乙基淀粉组成。研究［10］发现,HSH40能在保持脑灌注压不降低的同时迅速降低颅内压,且降低颅内压的效果优于20%甘露醇。HSH40降低颅内压的可能机制是:高渗氯化钠进入血液循环在血脑屏障两侧产生渗透压,利用跨毛细血管和跨血脑屏障的渗透压使脑组织脱水,减轻脑水肿,从而降低颅内压;而其中的胶体成分产生胶体渗透压,有利于保持血容量稳定,也有助于减少高渗药物脱水治疗期间血脑屏障损伤。降低颅内压的同时不引起中心静脉压(CVP)下降和血清渗透压降低,稳定有效循环血容量,提高脑灌注压；而且引起肾功能衰竭等副作用的可能性较小。因此,HSH40可有效安全地用于TBI患者的治疗。
应用临床随机对比研究的方法,本研究观察了HSH40及20%甘露醇注射液(对照组)对急性创伤性脑损伤性脑水肿患者颅内压、血流动力学、电解质及肾功能等的影响,并探讨了HSH40能否改善TBI性脑水肿患者以上指标及预后。结果显示,HSH40及20%甘露醇用药后均可立即引起颅内压降低,30 min左右降到最低点,持续时间超过2 h以上；但20%甘露醇引起颅内压降低的总水平低于HSH40组,而且降低后其回升速度也较快。提示HSH40降低颅内压的效果优于20%甘露醇,HSH40可使颅内压维持较低水平且较长时间。应用HSH40后患者CPP明显增加,而对照组CPP增加不明显。说明HSH40增加CPP作用明显好于甘露醇;颅脑损伤合并失血性休克患者应用HSH40疗效可能更好。本研究结果还显示,应用HSH40后患者血清Na+浓度有不同程度升高,停药后可恢复正常。应用HSH40过程中需反复检测血电解质水平,血钠浓度明显高于正常则及时停药。HSH40与20%甘露醇均可使血浆渗透压水平升高,从而使血容量增加。
综上所述,HSH40治疗TBI后脑水肿效果确切且较为安全,降低ICP效果优于20%甘露醇,能维持ICP较低水平且较长时间,并可同时提高CPP,且肾功能损害等毒副作用轻，特别是对颅脑损伤合并低血容量休克或低钠血症、有肾功能损害、甘露醇治疗无效者更显现出其优越性。
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注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
