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[摘要] 目的 探讨扁桃体炎术后出血的原因、出血分度及相应对策。方法 采用Windfuhr J出血分度法将扁桃体术后出血分为5度,对220例行扁桃体摘除术的病例进行了回顾性分析。结果 扁桃体术后出血14例,发生率6.36%;1度出血5例,发生率2.27%;2度出血8例,发生率3.64%;3度出血1例,发生率0.45%;无4度及5度出血者。原因为术中止血不彻底、术后咽部活动过度、咳嗽、创面白膜脱落、缝扎血管线脱落、创面感染等。给予相应处理血止。结论 按扁桃体术后出血程度分类,探讨各度出血原因,便于采取相应措施,对预防术后出血有指导意义。
[关键词] 扁桃体;出血;原因;对策
[中图分类号] R766[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-98-02
慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉科常见病,扁桃体切除术后最常见、最主要的并发症是出血。我们采用Windfuhr J出血分度法将扁桃体出血分为5度,对220例行扁桃体摘除术的病例进行了回顾性分析,探讨扁桃体炎术后出血的原因、出血分度及相应对策,进一步服务于临床。
1资料与方法
1.1一般资料
取2008年1月～2009年1月行扁桃体摘除术患者220例,男148例,女72例,年龄4～54岁,平均年龄24岁。手术者符合下列标准:扁桃体炎反复发作者;或虽非反复发作,但曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿者,扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸发声者;或导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者,不明原因低热及其他扁桃体源性疾病等[1]。手术时成人采取局麻,小儿不合作者采取全麻,均行扁桃体摘除术。
1.2术后出血分度标准
术后出血分度标准:采用Windfuhr[2]出血分度法将扁桃体出血分为5度:1度术后出血可自止;2度在局麻下用1∶250 000肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血;3度需在全麻下结扎缝合、输血或用放射介入治疗;4度出血出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血;5度无论何种治疗最终死亡。本组1度5例,2度8例,3度1例。
1.3术后出血情况及治疗方法
220例扁桃体切除术患者中,术后出血14例,发生率6.36%;1度出血5例,发生率2.27%;2度出血8例,发生率3.64%;3度出血1例,发生率0.45%;无4度及5度出血者。术后出血最多见为1度及2度出血,共为13例,发生率为5.91%。14例出血患者,其中8例行扁桃体摘除术后24h内发生口吐鲜血(属于原发性出血);5例为术后数天发生出血,出血量超过50mL(属于继发性出血),经给予积极止血(包括压迫止血法、结扎或缝扎法、电凝固法和其他止血措施)及积极补液等支持对症治疗,出血停止。
2结果
经上述方法治疗后出血均停止,全部痊愈出院。
3讨论
扁桃体摘除术是耳鼻咽喉科最多、最常见的手术。扁桃体术后出血根据发生时间不同,可分为原发性出血和继发性出血[1]。原发性出血一般发生在术后24h内,多由于手术操作欠细、止血不彻底或术中麻醉欠佳,患者不能配合而遗留残体所致,也可能由咽部活动过甚、咳嗽所致。继发性出血常发生于术后1周左右,多因伤口感染侵蚀小血管或扁桃体窝假膜开始脱落时进食不慎擦伤创面而引起出血。本分析中,我们发现1度出血5例,其中3例为原发性出血,为术中止血不彻底、术后咽部活动过度、咳嗽所致;2例为继发性出血,发生于术后第5、6天,为创面白膜脱落;2度出血8例,其中5例为原发性出血,为术中止血不彻底、血管残端出血、术后咽部活动过度、咳嗽所致;3例为继发性出血,发生于术后第3、5、6天,原因为创面白膜脱落、缝扎血管线脱落;3度出血1例,原因为术中止血不彻底;无4度及5度出血者。
3.1扁桃体术后出血原因
3.1.1性别及年龄因素男性出血率较女性高,可能与男性喜烟酒、咽部黏膜慢性充血有关,并且成人易出血,大多因长期炎症刺激,扁桃体包膜与周围组织粘连紧密,术中剥离易损伤。
3.1.2一般情况扁桃体术后出血与其他疾病如高血压、肝脏疾病史、风湿病、月经前期及经期等密切相关。①伴有高血压:长期高血压病史导致动脉硬化,血管弹性降低,脆性增加,容易出血且出血量较多,不易自止。②扁桃体伴肝脏疾病者术后易出血,且出血后不易凝血。③扁桃体伴有风湿病患者术后易出血,考虑与存在风湿性血管炎、使用抗风湿药物影响凝血机制及扁桃体炎症较重有关。④在月经前1周内及经期手术后易出血,经血成分中除经血外,还有子宫内膜的黏膜及组织残片,其中有较多纤溶酶原激活物,能激活纤溶酶原,使机体处于纤溶状态,经期中血小板减少也是容易出血的原因之一。
3.1.3术前准备及术中操作①术前准备术前感染未控制。术前准备不充分,考虑问题不周全,围手术期治疗欠妥,例如患者术前长期服用阿司匹林,结果术后双侧扁桃体窝广泛性渗血;术前使用肾上腺皮质激素。②术中操作手术操作与术者熟练程度有很大关系,术者操作应轻柔、细致、层次分明,切口不能太深,剥离时尽量贴着扁桃体于被膜下钝性分离,少用锐器,腺体切除要彻底,不要残体遗留,否则易导致出血。手术创伤过大,动作粗暴,手术中损伤过多周围组织,使用锐器而损伤包膜外肌肉,使肌纤维断裂。扁桃体组织残留,妨碍血管收缩多在扁桃体下极,可反复出血。
3.1.4机体纤溶亢进扁桃体术后3~6h与6~7d机体血中纤溶呈双峰性增高,这与临床上所谓“原发性出血”与“继发性出血”发生时间相一致,故机体纤溶性增高可能是引起扁桃体术后出血的重要原因[3]。扁桃体术后机体纤溶亢进,考虑是因为组织中纤溶激活物在手术中被挤压入血遗留在创面上造成全身或创面凝血块不易形成或形成后被溶解。
3.2相应处理方法
扁桃体术后出血处理方法很多。除纱球压迫创面、缝扎止血、1%利多卡因加少许1‰肾上腺素浸润止血、前后腭弓缝扎外,还可用电凝止血、微波凝固、自制冰袋压迫止血[4]等。笔者认为,应根据出血的原因、出血量及出血部位作出相应的处理,对于本组中出血者按分度来看,1度术后出血可自止,可观察;2度、3度需采取干预,甚至输血;4度、5度出血需采取进一步的措施,本组未见到。同时止血前麻醉方式选择尤为重要。因为扁桃体术后出血患者常甚紧张,手术时的麻醉作用已消失,局部触痛明显,局麻下止血患者常不能配合。故我们认为对于精神高度紧张、不能配合的患者最好选择全麻方式。对于较严重的出血,除局部处理外应重视全身情况的观察和处理。在扁桃体切除术后出血时应高度重视呼吸道是否通畅,避免窒息。
笔者认为,按扁桃体术后出血程度分类,探讨各度出血所致原因,便于采取相应措施,对预防术后出血有指导意义。
[参考文献]
[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2007:324-325,331.
[2] windfuhr J,Seehafer M.Classification of haemorrhage following tonsilctomy[J]. J Laryngol Otol,2001,115(6):457-461.
[3] 刘涛,梁传余,赵菊梅. 扁桃体术后出血22例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(1):57-58.
[4] 王亚新,杨红. 扁桃体切除术后原发性出血9例临床分析[J]. 现代医药卫生,2007,23(5):705-706.
(收稿日期:2009-09-08)
