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摘 要：胃食管返流疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是最常见的上消化道疾病之一。该疾病伴随的胃肠道、呼吸道以及心血管系统症状对患者的生活质量造成了较大的影响。并有发生Barrett食管化生及食管癌变的倾向[1]。基于该疾病复杂的病理生理特征，药物治疗常最终归于失败。腹腔镜胃底折叠术是目前发展较快的治疗GERD的有效手段，它能为大多数患者提供较为理想的远期疗效，已得到广泛应用。
关键词：胃食管返流病；腹腔镜胃底折叠术
中图分类号：R571 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-076-05
1 历史发展
1936年Ronald Nissen为一位重度食管炎合并溃疡穿孔的患者行远端食管切除、食管胃吻合术，并用胃底对吻合口做了包绕。于16年后为该患者作内镜检查时没有发现食管炎的征象。1955年他开始用这一技术治疗GERD，于远端食管作一360°�6cm的胃底折叠。其后不少医生对经典的Nissen手术作了不同的改进。例如：Rossetti手术是用胃底前壁而非胃底前后壁行成对食管的宽度仅为2cm的360°折叠；Toupet手术则仅折叠270°；Belsey-Mark IV则为270°的胃底折叠，等等。
由于质子泵抑制剂类药物的应用，使得GERD的内科疗效大为改善，腹腔镜胃底折叠术开始仅于难治性及内科治疗失败的病例中开展。但其优势也是很明显的，它以其创伤小、恢复快、并发症少，效果与开腹手术无差异而逐渐为广大医师及患者所接受。第一例腹腔镜Nissen手术于1991年完成。之后病历的积累也逐渐增多。Hunter等[2]在4年内完成了300多例腹腔镜胃底折叠术。一年后93%的患者烧心症状消失，另有4%的患者症状明显减轻。在意大利的一次全国性调查中，1996年1月~1998年6月，21个医疗中心共为621例GERD患者进行了手术；最常用术式为Rossetti术(52%)，其次为Nissen术(33%)和Toupet术(13%)，中转剖腹率为2.9%；原因多为不能将食管裂孔疝或末端食管回纳腹腔，以及有腹部手术史者的腹腔脏器粘连。术中胃和食管穿孔概率小于1%，没有手术期死亡的病例；术后并发症发生率为7.3%，最常见为吞咽困难，但其发生与手术种类无关；在获得随访的患者中，91.5%症状消失，95%重度食管炎获得痊愈。现今腹腔镜胃底折叠术对于符合手术指征的病例已成为治疗的“金标准”[3]。
2 胃食管返流疾病概述
(1)胃食管返流病症状因胃、十二指肠内容物返流入食管所致，可直接导致食管病理性损害，还可引起食管外组织损害及相应的临床表现，严重影响患者生活质量乃至导致死亡。其发病率随年龄增长而增加。在西方人群中，约有7%~15%患有GERD，40%美国人及欧洲人至少每年患病一次[4]。
(2)GERD的临床表现轻重不同，典型的GERD有烧心，返酸，胸部不适等症状。非典型GERD是指上述症状较轻或缺如，但却引起了一系列食管外症状，如在餐中餐后或晨起时发生的咳嗽，咯痰，咽部异物，呼吸不畅，哮喘样发作乃至窒息等。前者在胃镜检查时常发现有不同程度的食管炎症表现，表现为糜烂性返流病或返流性食管炎；后者的胃镜检查常无食管炎存在，称为内镜阴性GERD或非糜烂性返流病。随着病情的进展可出现食管狭窄，消化道出血穿孔，Barrett食管化生，乃至食管癌变。
(3)治疗GERD的目的在于控制症状，治愈食管炎，减少一系列诸如Barrett食管，消化道出血和食管穿孔等严重并发症的发生。治疗方法包括调节生活方式和药物治疗。前者是治疗GERD的第一步，包括抬高床头，减少脂肪摄入，避免食用刺激性食物等[5]。药物治疗包括服用胃肠动力药，胃粘膜保护药，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂等，用药及其剂量应个体化，先用治疗量，待病情控制后给予维持量。上述药物对缓解症状很有效，但停药后复发率高，两年内复发率可达30%以上。在食管下段松弛，下食管括约肌压力严重降低的患者，几乎有100%的复发可能[6]，且在治疗过程中可并发食管狭窄等，导致病情加重。食管下端已经松弛者已形成的机械性病理改变和食管清除功能异常均难以用药物改善，另外抗酸药物对于由返流物自咽部喷射而引起的咽部及呼吸道严重病变者也难以奏效。故而手术治疗似乎是唯一合乎逻辑的治疗途径。
3 外科治疗GERD
3.1 腹腔镜胃底折叠术手术适应证
包括：①经内科常规药物或内镜治疗后症状未得到缓解者；③质子泵抑制剂规律治疗后复发者[7]；③返流量大，吞咽困难者；④食管及非食管症状不典型者；⑤巨大食管裂孔疝(>4cm)8；⑥确诊Barrett食管；⑦已形成食管狭窄者；⑧食管蠕动减弱者；⑨pH值尚正常，但单次返流时间较长者(>5min)；⑩24小时食管下端胆红素监测异常者[9]。
3.2 GERD患者术前评估
大多数等候外科治疗的GERD患者都已接受了多年的药物治疗，但极少有人接受了比较全面的实验室评估，而疾病的进展通常提示患者患有食管下端括约肌和食管体部严重功能损害和解剖异常的晚期病变。故外科医生在手术前应完善下列各项工作和实验室检查；这不仅对建立正确的术前诊断有用，而且对于为每一个体选择恰当的术式也是必要的。
(1)完成病史。既使患者已被确诊为GERD，这也是必要的，如胃烧灼痛，返流和吞咽困难等症状的存在，发作频率、严重程度和它们各自的特征对描绘患者临床状况有很大帮助。患者于术前应排除症状类似的心源性胸骨后疼痛，预先评估呼吸系统或喉部症状。严格评价疾病的药物治疗效果。全面了解既往用药史、酗酒史、糖尿病史、神经系统疾病史以及上消化道手术史等。
(2)内镜检查及活组织切片检查。主要用来确定食管炎的严重程度，也是任何治疗方法疗效评估的有用手段，最重要的一点是用以寻找Barrett食管改变。内镜医生应于Z线(食管胃交界鳞柱状上皮移行部)上下均取活检，若有Barrett食管病变存在应视为一种癌前状态，需要严密观察。
(3)测压法。应用于确认GERD晚期或Barrett食管病变存在时食管下括约肌的压力变化和食管蠕动功能障碍。DeMeester等[10]引入了食管下段括约肌机械性关闭不全的概念。食管下括约肌有以下一点或以上被认为存在关闭不全：①静息压力[11]。
(5)放射学检查。对于以下情况的术前评估有价值：①食管动力紊乱；②食管廓清功能；③判定狭窄(长度和内径)；④胃食管交界处解剖扩张；⑤是否存在食管裂孔疝；⑥胃动力和排空；⑦幽门和十二指肠段的通过性。
(6)24h食管下端胆红素监测。该方法用于评估十二指肠返流的生理节奏，测量返流数量和分析返流与其它临床及诊断参数之间的关系
3.3 外科治疗
(1)GERD外科治疗的目的是提供有效和足够的抗返流阀，同时将副作用和外科并发症降到最低。可供选择的术式有多种，常用的有：360°“松散的”Nissen胃底折叠术；270°胃底后壁折叠术(Toupet术)以及部分前壁半胃底折叠术(Dor术)。综合DeMeester等[12]介绍和推广的各种术式形成的360°“短松散Nissen手术”是目前抗反流修复的基本术式。目前关于部分胃底折叠术作为常规修复方式的地位有很多争议。与Nissen手术比较，有些学者认为部分胃底折叠术更符合生理状况及病人更容易耐受。动力紊乱的病人(如硬皮病和失弛缓症)需要部分折叠术这一点很少有争议。Guarner等[13]已报道了各种部分胃底折叠术30年以上随访的满意结果。与360°折叠术相比，Watson等[14]报道了各种部分胃底折叠术在治疗胃食管反流疾病中具有极好的术后疗效。Laws等[15]在一个前瞻性的随机研究中证明，胃底动力好的患者在手术中随机选择360°或270°Nissen胃底折叠术所得的结果无明显差异。反之，一些学者认为部分胃底折叠术有较高的后期失效率，并建议“松散的”Nissen胃底折叠术应该用于所有动力良好的患者[16]。
(2)手术步骤[17，18](以360°Nissen折叠术为例，附图)术前继续应用抗酸剂，H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，预防性应用抗生素，备皮并置胃管行胃肠减压，气管内插管全麻。本例患者取仰卧半截石位，用足架托住患者腿部，置患者于反Trendelenburg位，手术台头侧抬高，倾斜约30°。常规消毒铺巾。以Hasson技术于脐上缘置10mm套管，进入腹腔后用侧方留置线固定套管，腹腔内充CO2气体至15mmHg。将腹腔镜在直接监视下插入腹腔，探查腹腔内容。局部浸润麻醉下开始分别其他套管。左侧锁骨中线处放置10mm套管，在右肋缘下偏外侧，上腹部紧靠中线的镰状韧带右侧及左肋缘下外侧远处分别放置5mm套管(图1)。经右肋缘下套管送入一肝脏拉钩，将肝左叶向上外侧牵开(图2)，然后将肝脏拉钩腹壁外部分固定。助手通过操纵脐部套管处的腹腔镜引导另一器械由左肋缘下外侧的套管进入，以便帮助进一步的牵引和暴露。术者用抓钳抓住胃大弯并将胃向患者右前方牵引，助手抓住外侧的胃脾韧带将其连同脾脏牵向患者左侧，清晰显露脾胃韧带区。钝性分离将其打开，用超声刀连续地切断胃脾韧带，切线应距离胃壁1cm以外，以尽量减轻对胃的灼伤(图3)。切忌部分横断胃短血管，以免导致难以控制的出血而被迫中转开腹。在脾胃韧带的切缘下方，沿胃后壁交替使用抓钳将胃牵开，可更好的显露小网膜囊及脾胃韧带(图4)。用超声刀继续向上离断脾胃韧带直至脾脏游离及左膈脚显露。用抓钳进一步牵开胃大弯的近顶部，切断几处胃后壁与后腹膜之间的疏松组织，在此应避免损伤胃左动脉。仔细分离左膈脚前方的腹膜并将其切开，显露左膈脚的肌束(图5)。助手将食管向前方轻轻抬起可改善暴露。然后用超声刀切断肝胃韧带以游离胃小弯(图6)。有些患者于此区内有异位的肝左动脉存在，必须仔细地进行分离(图7)，此血管必须辨认清楚并予以保留。用抓钳牵开胃小弯，切开右膈肌脚前方的腹膜，继续向后将右膈脚清理干净，于食管后方显露膈肌裂孔及其后壁的左右膈脚的V形汇合部。在食管前方并横过连接两膈肌脚的膈肌结合弓的前面将腹膜切开(图8)，将此区域清理后进一步游离食管，注意保护好迷走神经。最终在腹腔内游离出2~3cm的食管。分离不可超过两膈脚的上缘或顶端以免分破胸膜。一般术者凭经验确定膈肌裂孔需要关闭的程度，可在食管后方行两针缝合将两侧膈脚缝在一起(图9，10)。在首先确认胃已有足够的游离度后即行360°宽松的包绕。将胃大弯的上部经食管后方拉出，用两把抓钳夹住拟作为包绕瓣的胃壁，于食管后面由一侧到另一侧来回拖动。退出胃管，由麻醉师将一56~60号的食管扩张器插入胃内，扩张器头必须完全进入胃内，以免使食管周径过小而导致术后吞咽困难。将扩张器留于原位，通过检查左右膈脚在后侧的靠近情况判定裂孔开口的宽敞程度，并测试两侧的胃包绕瓣是否有足够的长度来包绕腹腔内段食管(图12)。通常于远端开始行3针缝合以完成包绕(图13)。最近端的一针应为两侧胃底及食管的三重组织的缝合(图14)，中间应缝住部分厚度的食管浆肌组织。最后将右侧的包绕瓣缝合在右膈脚上，其目的在于减少包绕瓣的移动机会。仔细检查术野有无出血，视情况决定是否放置腹腔引流管，关闭各穿刺孔。
(3)术后处理通常不需留置鼻胃管。按患者的耐受情况先进流质饮食，逐渐过渡到软食。部分患者可能出现短暂的吞咽困难，调整饮食即可予以控制。可继续予以质子泵抑制剂或其它抗酸药物治疗1~2周。
(4)结果对照传统手术，腹腔镜胃底折叠术患者的中短期随访已经得出了一些结论[19]。大部分文献报道该手术并发症的发生率和复发率均比传统手术要低，这些并发症及症状复发大部分发生在术后2年内。同时该手术又具备有效性和良好的耐受性，故已被确认为治疗GERD的金标准[20]。是选择部分折叠还是全部折叠至今仍有争论，最好的方法是针对每一位患者的生理和症状量体裁衣地选择手术入路和技术方式。
4 结论
众所周知，患有GERD及其并发症的患者食管癌的发生率急剧上升，并最终影响了食管癌患者的死亡人数。虽然大多数患者经药物治疗和调整生活方式能得到较满意的控制，但仍有相当一部分不能坚持常规治疗和虽经治疗却无效或容易复发的患者存在。如果诊断和评估正确，手术过程顺利，腹腔镜抗反流手术不失为一种安全经济的治疗手段，与传统手术或长期药物治疗相比显现出了它的明显优势，故而应在符合手术指征的患者中大力推广。另外，手术对于GERD并发症(包括Barrett食管和食管癌)的影响仍在研究中。
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(责任编辑：陈涌涛)
