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[摘要]目的：笔者设计了一种双侧反向臀上动脉远侧穿支V-Y推进筋膜皮瓣，关闭巨大骶部溃疡，以增加皮瓣推进量，避免臀大肌功能性缺损。方法：清创后V-Y推进皮瓣标记于双侧臀部。在缺损近侧掀起筋膜皮瓣，在远侧臀大肌肌肉附件里保留臀上动脉远侧穿支，直至获得足够的皮瓣前移。结果：用此方法治疗15个直径7～15cm的骶部褥疮的患者，没有出现皮瓣坏死和溃疡复发，91%的皮瓣Ⅰ期愈合。结论：此技术使皮瓣推进量增加，皮瓣存活可靠，并保留了双侧臀部和臀大肌功能。
[关键词]骶部褥疮；穿支皮瓣；V-Y筋膜皮瓣
1008-6455（2012）05-0722-02
Reconstruction of large sacral pressure ulcers with the double-opposing distal perforating superior gluteal arteries-based fasciocutaneous V-Y advancement flap
ZHANG Zhi-hong1,LI Wen-zhi1,MA Yong-guang2
(1.Department of Plastic Surgery and Laser Medcine,Beijing Anzhen Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100029,China; 2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery,The Third Hospital,Peking University,Beijing 100191,China)
Abstract: Objective We designed a double-opposing distal perforator-based fasciocutaneous V-Y advancement flap method for closing a large sacral pressure ulcer. The purposes of our method were to obtain sufficient advancement and to avoid a functional deficit of the gluteus maximus muscle. Methods After debriderment, the V-Y advancement flap is marked on the bilateral buttock. A fasciocutaneous flap is elevated from the medial part, preserving the distal perforating superior gluteal arteries in the distal muscular attachment of the gluteus maximus muscle until sufficient advancement of the flap is obtained. Results Fifteen patients with sacral pressure defects between 7～15 cm in diameter were treated using this surgical procedure. The results showed no flap necrosis and recurrence in any patient，and 91% percent of the flaps healed primarily. Conclusions The present technique accomplishes remarkable excursion of the bilateral V-Y fasciocutaneous flap, with high flap reliability and preservation of the contralateral buttock as well as gluteus maximus muscle function.
Key words: sacral pressure ulcers; perforator-based flap; V-Y fasciocutaneous flap
褥疮常使整形医生面临重建难题，因为患者老龄化，全身状况差，常常卧床或瘫痪，重建后伤口愈合差。而且，即使是好的外科修复技术，复发率仍高达20%～30%[1]。因此考虑到溃疡复发，需注意皮瓣的设计和选择。骶部是最常见的褥疮发生部位，而臀部皮瓣是重建骶部褥疮缺损最可靠和明确的方法[2]。由于组织血供差或皮瓣张力大，使一些相对大的骶部缺损修复受限。笔者设计了一种双侧反向臀上动脉远侧穿支V-Y推进筋膜皮瓣，克服了以往臀部V-Y皮瓣推进量受限的不足，用筋膜组织提供良好的推进和可行的覆盖，关闭了较大的骶部缺损，也保存了臀大肌的功能。
1 资料和方法
1.1 临床资料：自2006年初～2011年底，笔者用此方法治疗15位患者的骶部褥疮（图1A），9位男性，6位女性。年龄自22～86岁（平均60.3岁）。11个患者可行走，4个患者下身麻痹或卧床不起。原发疾病是脊髓损伤（n=10）和脑梗塞（n=15）。所有的患者都是Ⅳ期褥疮深达骨质。溃疡直径7～15cm（平均10.2cm）。所有缺损均用双侧反向臀上动脉穿支V-Y推进筋膜皮瓣修复。
1.2 手术方法： 骶部溃疡切除后，在缺损二侧各设计一个三角瓣形成V-Y推进筋膜皮瓣（图1B）。缺损近侧边缘的长度做的与缺损直径相同。在大转子上方附近标记三角筋膜瓣的尖。在V臂上做切口，深达深筋膜水平之下。骶骨旁在筋膜和肌肉层之间剥离，形成筋膜皮瓣掀起皮瓣近侧部分。潜行剥离的程度主要取决于缺损的大小。缺损远侧皮瓣都能作为筋膜皮瓣安全掀起，在肌肉蒂中保留臀上动脉远侧穿支(术前可用多普勒血流仪测得)，直至皮瓣无张力下有足够的前移。肌肉蒂实为一小条臀大肌的分裂肌瓣，视情况决定是否需要镂空其中的血管束以增加推进量。同法行另一侧皮瓣剥离推进。留置引流管后，以V-Y方式Ⅰ期关闭皮瓣供区(图1C)。术后护理，病人需要1周卧床，尽量不仰卧。可行走患者术后1周站起并行走。
2 结果
本组患者平均随访期是46.5个月（6～90个月）。总体上91%皮瓣Ⅰ期愈合，其中2例有早期术后伤口裂开。1例裂开术后18天行二次缝合而愈，另1例经换药治疗愈合。可行走患者术后没有臀大肌功能障碍。
3 讨论
3.1 关于臀部V-Y皮瓣修复骶部褥疮，文献中最早报道的是使用臀大肌V-Y推进皮瓣[3]。该皮瓣血供丰富，成活可靠。Ramirez[4]就曾报道使用保留臀大肌功能的V-Y推进肌皮瓣修复骶部褥疮。既往还有臀大肌V-Y推进技术的几种改良，以减少其伤口关闭线上的张力[5]。但肌肉功能受损、出血量较多和皮瓣推进受限仍是难题，尤其在治疗大的溃疡时。
3.2 1993年，Koshima[6]等使用臀部单侧V-Y穿支筋膜皮瓣治疗骶部较大溃疡。从那以后，穿支筋膜皮瓣逐渐应用于褥疮修复领域[7,8]。这型皮瓣不需牺牲臀大肌，不切取肌肉，也就减少了术中出血量和手术时间。但是穿支位于不同区域，需要仔细的解剖。尸体研究表明臀周区域存在几种穿支，这些明显的穿支穿过肌肉和筋膜部分，到达臀区皮肤。只要设计皮瓣中有1～2个穿支，就能支持足够大的皮瓣存活[9]。Ahmadzadeh等[10]用氧化物和明胶行动脉注射，发现源自臀上动脉的穿支有5支左右。笔者设计的双侧反向臀上动脉远侧穿支V-Y推进筋膜皮瓣，穿支肌肉蒂的长度3～9.1cm，明显增加了皮瓣的推进量，修复的溃疡直径最大达15cm。
3.3 笔者的技术在缺损远侧形成筋膜瓣，对肌肉本身没有外科干预，通过保留围绕V-Y三角筋膜瓣尖端下的肌肉蒂，使包含其中的臀上动脉远侧穿支安全。臀上动脉远侧穿支灌注整个皮瓣，即使肌肉蒂部分看起来相当小，但由于丰富的血管吻合网，血供也足够。仅保留一条肌肉蒂正是这种剥离的关键点，使得皮瓣能很好地推进。如果镂空肌肉蒂中的穿支血管束，还能使筋膜瓣推进量进一步增加。手术仅需要掀起一小条局部肌肉，很难导致任何明显的功能缺失。
3.4 与传统的臀大肌皮瓣治疗褥疮相比，双侧反向臀上动脉远侧穿支V-Y推进筋膜皮瓣容易设计和获取，仅需简单分离解剖层次明确的组织，皮瓣成活可靠，使血供良好的组织获得有效的推进，保留了臀大肌功能，减少了术中出血量和手术时间。如果溃疡复发，也保留了未来重建皮瓣的选择余地。此技术的缺点包括局部穿支的解剖变异等。
[参考文献]
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[2]Park C, Park BY. Fasciocutaneous V-Y advancement flap for repair of sacral defects[J]. Ann Plast Surg,1988,21: 23-27.
[3]Chen TH. Bilateral gluteus maximus V-Y advancement musculocutaneous flaps for the coverage of large sacral pressure sores: revisit and refinement[J]. Ann Plast Surg, 1995,35:492-497.
[4]Ramirez, OM. The sliding plication gluteus maximus musculocutaneous flap for reconstruction of sacrococcygeal wounds[J]. Ann Plast Surg, 1990, 24: 223-225.
[5]Ay A, Aytekin O, Aytekin A. Interdigitating fasciocutaneous gluteal V-Y advancement flaps for reconstruction of sacral defects[J]. Ann Plast Surg, 2003,50: 636-640.
[6]Koshima I,Moriguchi T,Soeda S,et al. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores[J].Plast Reconstr Surg,1993,91: 678-672.
[7]Coskunfirat OK,Ozgentas HE. Gluteal perforator flaps for coverage of pressure sores at various locations[J].Plast Reconstr Surg,2004,113:2012-2017; discussion 2018-2019.
[8]周忠志,黄新灵,舒巍,等.臀部穿支皮瓣在褥疮修复中的应用[J].中国美容医学，2010, 19(8): 1127-1129.
[9]Ichioka S, Okabe K,Tsuji S, et al. Distal perforator-based fasciocutaneous V-Y flap for treatment of sacral pressure ulcers[J]. Plast Reconstr Surg,2004,114: 906-909.
[10]Ahmadzadeh RBS, Bergeron L, Tang M, et al. The superior and inferior gluteal artery perforator flaps[J]. Plast Reconstr Surg,2007,120:1551-1556.
[收稿日期]2012-02-05 [修回日期]2012-03-25
编辑/张惠娟
