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【摘要】 对比不同血浆靶控浓度异丙酚复合瑞芬太尼在无痛人工流产中应用效果。行人工流产患者400例，随机分为R0、R1、R2、P0组即异丙酚3.0、2.0、1.5、0 μg/ml复合瑞芬太尼0、0.5、1.0、2.0 ng/ml组。监测无创血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，分别记录患者意识消失时间和恢复时间，并记录术中体动情况和术后主观感觉评分。结果 R1、R2组恢复时间明显短于R0组。R0、R1组主观感觉评分明显优于R2、P0组。 结论 异丙酚与瑞芬太尼合用具有协同作用，但作用机制不同。以血浆靶控浓度2.0 μg/ml异丙酚复合0.5 ng/ml瑞芬太尼效果最佳。
【关键词】 异丙酚；瑞芬太尼；血浆靶控；主观感觉评分
【Abstract】 Objective To compare the effects of target-controlled infusion(TCI) of propofol combination of remifentanil invarious doses in patients undergoing painless abortion .Methods 400 ASA Ⅰ-Ⅲ patients aged 24-38yr, undergoing painless abortion were randomly divided into four groups: group R0，R1，R2，P0 were received propofol at a fixed target plasma concentration of 3.0, 2.0, 1.5, 0 μg/ml combination of remifentanil at 0, 0.5, 1.0, 2.0 ng/ml, until loss of consciousness. The time required for loss of consciousness after TCI of propofol and remifentanil was started (TLOC), for recovery of consciousness (TROC) after TCI of propofol and remifentanil was stopped were recorded. Ramsay score and subject emotional experience score were also assessed. MAP, HR, ECG, SpO�2 were monitored during anesthesia.Results TROC was significantly shorten in group R1, R2 than group R0. Subjective emotional experience score was better in group R0, R1 than ingroup R2, P0. MAP, SpO�2, HR of similar magnitude reduced in four groups, but no serious cardiac and respiratory adverse effect were observed.Conclusion Propofol potentiates remifentanil when given by TCI simultaneously for painless abortion. The target plasma propofol concentration of 2.0 μg/ml in the presence of plasma remifentanil concentration of 0.5 ng/ml is the appropriate target concentration, it can effectively attenuate the abortion response and patients feel better.
【Key words】 Propofol；Remifentanil；Target-controlled；Infusion(TCI) subjective emotional experience
异丙酚和瑞芬太尼均具有起效快、半衰期短的特点，适合于门诊联合靶控输注［1，2］。拟通过观察不同剂量异丙酚复合瑞芬太尼在无痛人工流产中应用，为门诊合理应用提供参考。
1 资料与方法
行无痛人工流产的患者400例，ASAⅠ～Ⅲ级、年龄24～38岁、体质量43～81 kg，常规准备。随机分为R0、R1、R2、P0组，即异丙酚血浆靶控浓度分别为3.0、2.0、1.5、0 μg/ml复合瑞芬太尼血浆靶控浓度分别为0、0.5、1.0 、2.0 ng/ml组。
患者入室后开放上肢静脉，输入生理盐水液，静脉推注阿托品0.01 mg/kg后开始诱导。设定异丙酚（乐维静、四川蜀乐药业）血浆靶控浓度分别为3.0、2.0、1.5、0 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福药业、批号040402）血浆靶控浓度分别为0、0.5、1.0、2.0 ng/ml，同时输注至R0、R1、R2组意识消失（标准为呼之不应，睫毛反射消失），P0组手术无不适感觉。
患者入室后采用Welch Allyn监测仪监测无创血压（MAP）、 心率（HR）、心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2），分别记录患者诱导前及术中MAP、HR 、SpO�2以及意识消失时间（TLOC）和恢复时间(TROC)（Ramsay评分2分以下），并记录术中体动情况和术后主观感觉评分（情绪平淡1分、舒适2分、愉快3分、情绪高涨4分）。
异丙酚和瑞芬太尼靶控输注由TCI-I系统（北京思路高，内设Marsh和Minto动力学参数）完成。
统计学处理 用SPSS统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间及组内比较采用t检验和单因素χ2分析。
2 结果
各组病人一般资料差异无统计学意义。见表1。麻醉期间血流动力学及SpO�2变化组间差异无统计学意义，组内差异有统计学意义，但无生命安全危险。见表2。R1、R2组恢复时间明显短于R0组，差异有统计学意义。R0、R1组主观感觉评分明显优于R2、P0组，差异有统计学意义。术中仅R0组出现体动现象，体动率为32%，其他各组均未发生。见表3。
3 讨论
异丙酚因其起效快、诱导平稳，苏醒快而完全且麻醉后能较早进食，主观感觉较好，故成为无痛人工流产术的首选药物。但其随剂量相关的呼吸抑制及镇痛不完全值得关注。本研究旨在寻找一种小剂量异丙酚复合小剂量瑞芬太尼血浆靶控输注浓度，使无痛人工流产术更具有 安全性和舒适性。
Nieuwenhuijs 等［3］报道当异丙酚和瑞芬太尼单独应用时对呼吸抑制呈剂量依赖性，合用具有协同作用。Chaudhri 等［4］报道以异丙酚血浆靶控浓度3～5 μg/ml诱导时血流动力学反应平稳，但当复合阿片类药诱导时低血压发生会明显增加，因此在联合应用时剂量不宜过高。本研究比较了不同血浆靶控浓度异丙酚复合瑞芬太尼时行无痛人工流产术的临床效果。结果显示：以血浆靶控浓度2.0 μg/ml异丙酚复合血浆靶控浓度0.5 ng/ml瑞芬太尼效果最佳。患者意识消失及恢复时间较快，主观自觉症状较好，血流动力学反应平稳。
本研究中单独应用异丙酚靶控输注时，患者意识消失时间平均为2.4 min。当复合瑞芬太尼并减少异丙酚用量时，患者意识消失时间平均为2.5 min，说明异丙酚和瑞芬太尼在催眠方面具有协同作用。但随着瑞芬太尼用量加大，患者苏醒时主观自觉症状变差，说明异丙酚与瑞芬太尼合用虽然在催眠方面具有协同作用，但作用机制不同。虽然减少异丙酚用量，但复合小剂量瑞芬太尼后，体动明显消失，说明两药合用在消除伤害性刺激方面有更为强大的协同作用。瑞芬太尼超过1.0 μg/ml时患者苏醒时主观自觉症状变差，消除了异丙酚引起的苏醒时愉快的主观感觉，因此瑞芬太尼剂量不宜过大。
参考文献
1 Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999, 89(4):7-14.
2 Vugk J, Mertens MJ, Olofesen E. Propofol anesthesia and rational opiod selection: determination of optimal EC50-90 propofol-opioid concentrations. That assume adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology,1997,87:1549-1562.
3 Nieuwenhuijs DJ, Olofsen E, Rombery RR. Response surface modeling of remifentanil-propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index. Anesthesiology, 2003,98:312-322.
4 Chaudhri S, White M, Kenny GN. Induction of anesthesia with propofol using a target-controlled infusion system. Anesthesia, 1992, 47:551-553.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
