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【摘要】目的背寒咳嗽是还待认同的尝试性探讨。体现了深入探索中医症状学、发病学（感邪途径，正邪相争部位――背部），并验证于临床的真正价值。方法 运用逻辑思维方式疏理完善，综合各相关医家在对背寒咳嗽的医疗实践活动中，探微索隐，体察患者的主观感觉，即偶然发现背寒咳嗽中背寒冷、背畏寒、背恶寒、背微恶寒，使之深化、量化、更具科学化，到必然确定的客观标志，从而得到理性的升华，全观诸家对背寒咳嗽论治各有创见，有从内论治者，有从外论治者，有从内外合论治者。结果 内外合论治者，缩短了病程，提高了疗效。
【关键词】背寒咳嗽、论治
【中图分类号】R256.11
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-07-0054-03
背寒咳嗽实受中国医药学刊所载《胃寒咳嗽论治》［1］一文，先前的启发而感动笔者的理性思维，反思于后，即背寒咳嗽。笔者想借贵刊这个交流的平台和同道们一起来探讨。背寒咳嗽见于《金匮要略痰饮咳嗽脉证并治第十二》篇中所言：“夫，心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”仲景言此及彼即其他咳嗽病中实有症状背寒，仲景用取类比象的方法对饮证背寒咳嗽的临床表现作了相对部位、范围、性质、程度的量化，为何“其人背寒冷如掌大”，全国《金匮师资班讲稿》中，遵循《素问•举痛论》所言：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”精研所得，并用了四句精僻术语作了很好的注释，即：“心之俞在背，心阳行于背，寒饮注其俞，阳气所不入［2］。”解析了心阳、寒饮、阳气、俞穴互结于背，而成饮证背寒咳嗽的病因病机。并且还强调了：“背寒冷如掌大属背之局部与太阳外感整个背部恶寒有区别。”而背寒咳嗽在相关咳嗽病证中，其背寒的范围、程度、真假同中有异，怎样才能正确的辩析论治呢？必须对背部有更深化的认识。
1 背部组织结构划分
早在《内经》中就以阴阳为人体背部、方位、属性与脏腑经络的关系等作了明确的划分，如《内经、金匮真言论》认为：“故背为阳、阳中之阳、心也，背为阳，阳中之阴肺也。”《内难经选释》中更明释为：“心肺同居膈上而连背，其性属阳，但心属火为阳中之阳，…… 肺属金为阳中之阴”［3］，而五脏之主俞穴，即肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞成为五脏在背部的对应点，正如清•薛生白说“脏腑者，经络之根本，经络者脏腑之枝叶。”由经络之联系纵贯珠串于背部，自然形成了反应于体表的一个整体生理系统。
2 背部功能定位
如《内经•脉要精微论》说：“背者胸中之腑、背曲肩随腑将坏矣。”《内难经选释》，释为：“背是五脏居住的地方”；按语认为：“精气不足或内脏的功能失调时，要在相应的部位上发生异常的表现。”反之脏腑功能的生理现象也反应于背。由于五脏之主俞穴纵贯于背，形成了元阳内潜五脏，相对集中于背部而卫外的一个标志性的防御系统。如《伤寒集注》也明确认为：“背乃人生经气而各部，太阳分部于背［4］。”太阳背部主一身之表，与表气相通而护外，人身背部阳气所踞，加之督脉乃诸阳之汇而过背，于是背部之阳气则成卫外之本，也是阳气固护之部，更是外邪入侵之首，成为正邪交争之地。
3 背寒咳嗽的成因
3.1 外感背寒咳嗽 如《素问•太阴阳明论》指出：“故伤于风者上先受之。”又如景岳曰：“外感之嗽无论四时，必皆因于寒邪，盖寒邪随时气入客肺中。”正如清•柯琴认为：“风为寒之帅，寒随风来。”故风寒二邪合二为一，然风寒之邪有直中阳经（太阳经），而旁击皮毛之说。又如张锡驹著《直解》中所言：“正气之行有序，邪气之传无序”［5］。故风寒之邪首先犯背伤人，迅捷直达病所，于是阳气被遏不能卫外达背，相对背恶寒较甚，阳热之气与水津相搏而为痰，影响了肺气肃降，上逆而为咳，终成背寒咳嗽。
3.2 内伤背寒咳嗽 先虚于内属本虚标实如中上二焦阳气不足，水津与阴寒之邪相聚为饮，饮停部位不同而成痰、悬、溢、支、四饮，饮凝为痰为嗽。诺肺肾阳气虚衰不能化气行水，则湿积为饮，饮凝成痰也为嗽。正如景岳曰：“金寒水冷亦为嗽，”寒饮之邪阻碍了心肺阳气布达于背，同时也妨碍了督脉的温通肺卫失于宣降而终成背寒咳嗽。
总之，背寒咳嗽虽成因有别，然于临床均偏于寒性，病势轻重缓急，或本虚标实，或虚实相间，真假混杂，而背寒的范围、程度、真假有异，辨治有殊，从《内经》之理法，至仲景理法方药为一体，及历代医家对其背寒咳嗽治法，方药、方法颇多，各有创见，有内论治者、外论治者和内外合论治者。
4 背寒咳嗽从内论治法
4.1 外感背寒咳嗽 如景岳曰：“邪实者，其来暴，其治者也易。”如症候寒邪客肺，所见恶寒背尤甚无汗，咳嗽气喘，痰液清稀，舌淡苔白脉迟缓，治以疏风散寒，宣肺止咳的杏苏散加减；如症候热郁于肺所见，如《衷中参西禄》中：“治温病初得头痛，因周身骨节疼痛，肌肤壮热，背微恶寒，无汗、脉浮滑者”。或见鼻塞、口干、痰微黄、咳而不爽，舌红苔薄黄，脉滑而数。治以宣肺泄热化痰止咳平喘的麻杏甘石加桑菊饮治之，或如张氏先辈变方清解汤加桑菊饮治之，张氏在方解中还明示：“又如此方所主之征，或兼背微恶寒乃热郁于中不能外达之征非真恶寒也［6］。”
4.2 内伤背寒咳嗽 如景岳在咳嗽篇中所言：“虚损者其来徐，治也难，”而王伦谓：“丹溪治病不出气、血、痰、郁四法……痰用二陈。”景岳继先辈独有见解，如在痰饮篇中提出：“痰非病之本，而痰为病之标耳。”而于临床实为标本兼治。如证候饮停于肺所见：咳嗽气喘，痰液清稀呈泡沫状，喉中痰鸣。背寒冷如掌大，舌淡苔白滑，脉弦。治以温阳化饮的苓桂术甘汤和二陈汤治之；如肾阳虚水泛咳嗽证侯所见：面目浮肿其色黯黑，咳嗽痰液清稀，双下肢沉重或肿而没指，心悸背畏寒，舌质淡白脉沉滑。则以温阳化气行水的真武汤和二陈汤加减治之。
5 背寒咳嗽从外论治法
早在《素问•咳论》中，就有：“治脏者治其俞，治腑者治其合、浮肿者治其经”的记载，景岳在咳嗽篇中，治咳嗽灸法有：肺俞、俞腑、天突、风门、各七壮、列缺三壮、乳根三壮之述，近代医家，秦老伯未，在《中医临证备要》中对阳气虚弱的人常觉背冷，用《古今医鉴》中的御寒膏贴背七日取下之外用方［6］。国医大师邓铁涛治咳嗽中也采用艾灸肺俞、足三里外治之法，乃至民间对背寒咳嗽一直习用简易方，即生姜150g，白酒30g均匀推背的方法，即温则寒邪化，寒邪化则阳气通，而背寒咳嗽治愈。正如景岳有：“自表而入，自表而出”之理，验证于临床有立竿见影之效。由此可见，在与疾病作斗争的医疗实践活动中，人们总是本能的发现，人体生理敏感区――背部，是人体防御系统实为正邪相争之部位，也是正卫邪侵之途径，于是对背寒咳嗽主动的采取了外论治法。
笔者近年来对背寒咳嗽善于内外合论而治，收效甚捷。现举病例。
6 病案举例
外感背寒咳嗽病例一：吴××，女，42岁，2005年10月30日，初诊。恶寒，背部为甚，无汗，头痛，咳嗽，声重，胸闷气紧，吐痰清稀呈泡沫状，睡眠欠佳，口淡，纳差，舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属寒邪客肺，肺失宣降之侯，治宜疏风散寒，宣肺止咳拟用杏苏散加减：苏子10g,杏仁15g,百前10g,桔梗10g,枳壳10 g,陈皮10 g,半夏10 g,茯苓20 g,胆星10 g,僵蚕10 g,川芎10 g,羌活10 g,炙甘草5 g两剂，水煎服，两日服一剂。11月3日复诊，恶寒减轻，而头痛消失，但背寒未减，咳嗽减轻，睡眠渐佳，饮食尚可，舌脉同前，前方去川芎、羌活加大枣3g，生姜5g，水煎服，两日一剂，并嘱患者采用民间简易方：即生姜150g，白酒60g，合匀煨热熨背，当晚背寒咳嗽症状减半，睡眠如常，再用此法4 d后，回访诸症痊愈。
内伤背寒咳嗽病例二：王××，男，67岁。2004年12月4日初诊。恶寒微小发热，咳嗽反复，痰涎清稀，头昏，心累，气短，动则加剧，两胁满闷，双下肢水肿，按之没指，背畏寒，肢体沉重，神疲乏力，小便不利，不思饮食，舌质淡，苔白润，脉沉滑。证属脾肾阳虚水泛咳嗽之侯，治宜温阳散寒，化气行水拟用真武汤加味：制附片30 g（另包先煎），桂枝10 g，白术10 g，茯苓30 g，干姜10 g，炙甘草5 g，半夏10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，陈皮10 g，四剂，水煎服，一日一剂。12月11日复诊，双下肢水肿减轻，心累跳减轻，咳嗽痰量减少，背部仍畏寒，医嘱，守前方治疗一日一剂，并嘱患者用《古今医鉴》中的御寒膏加味贴背，即：生姜250 g，加入明胶90 g，乳香、没香药各5 g，煎化，搅成膏，加入川椒3 g，肉桂5 g，苍术15 g，蛇床子15 g，细磨成粉合匀加入膏内，薄摊于皮纸上，嘱患贴于背部七日取下，12月26日再复诊，前症状基本消失，医嘱继服二诊方药，续用加味御寒膏贴背，回访病已全愈。
7 讨论
背寒咳嗽是临床常见而不可忽视的症状，而背寒是患者的主观感觉和客观依据之一，背寒的范围、程度、真假确为背寒咳嗽辨析的准确性及症候的求证起到了标志性的作用，从而为背寒咳嗽施治指明了方向，背寒咳嗽从古至今各有创见，有外论治者、有内论治者，而内外合论治者确能缩短病程，提高疗效，经过时间和实践验证“有效验的方药，自有理法存浮其中。”［7］故必然存在一定的科学性，对背寒咳嗽中，背寒实质性的探讨很有必要，它对中医症状学、发病学（感邪途径，正邪相争部位）承先辈们朴实丰富的临床思维方法和敏锐的觉察力，对背寒深化、细化、量化，继之对其向纵深发展，拓展了广阔思维空间，得以理性的提高，其中让我们也看到了中医症状学、发病学的一线曙光。这只是一种常识性的探讨，前述不过是个人管见罢了，尚未道破背寒咳嗽中背寒的相关科学本质，还望同道们共同探讨。
参考文献
［1］ 张家礼.金匮要略•痰饮咳嗽病•全国《金匮》师资班，成都中医学院金匮教研室编.
［2］ 阎洪臣,高光振.内难中经选释［M］.吉林人民出版社，1979:19.
［3］ 张隐,陈莲舫.伤寒论集注［M］.上海广益书局以行卷1，3页.
［4］ 清•柯琴.伤寒来书集［M］.上海科学技术出版社，1978:5.
［5］ 张锡纯.医学衷中参西禄［M］.河北科学技术出版社，1985:226.
［6］ 秦柏未,李岩,张田仁.中医临证备要［M］.北京:人民卫生出版社，1973:107.
［7］ 章�懋.中医各家学说概论［M］.1983:9.
