【www.zhangdahai.com--会计个人工作总结】
局部麻醉因具有简便易行、安全性大、并发症少和生理干扰小等优点，因此目前臂丛神经阻滞仍然是上肢手术主要的麻醉方法。临床常使用长效酰胺类局部麻醉药为布比卡因，随着罗比卡因和左旋布比卡因的问世，现在临床麻醉选择用药已具有多样性。我们医院将甲磺酸罗比卡因（生产商：安徽威尔曼振星药业有限公司，商品名：威赛因）和左旋布比卡因（生产商：江苏恒瑞医药股份有限公司，商品名：速卡）用于肌间沟臂丛神经阻滞，观察比较甲磺酸罗比卡因与左旋布比卡因等药物的麻醉效果。现报告如下，为临床局部麻醉药的选择提供一些参考。
资料与方法
一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级上肢手术患者60例，年龄16～55岁，体质量50～78 kg，男46例，女34例，随机分为3组， 0.447％甲磺酸罗比卡因组（R组n=20）、0.375％左旋布比卡因组（LB组n=20）和0.375％布比卡因组（B组n=20）。各组麻醉药用量均为30 ml，并且不加入盐酸肾上腺素。
麻醉方法患者术前30 min常规给予咪唑安定2 mg肌内注射。进入手术室后建立静脉通路；给予低流量吸氧。常规监测： SpO2、ECG、NBP。麻醉方式均行肌间沟臂丛神经阻滞，采用德国贝朗公司生产的神经刺激器和刺激针。操作者触及前、中斜角肌之间的凹陷处，穿刺点略偏向中斜角肌，且在肩胛舌骨肌上缘垂直刺入皮肤略向尾侧缓慢进针，定位准确后，回抽无血液，注入局部麻醉药。
观察与记录项目注药后3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、30、60、90 min分别对下列项目进行评估：⑴感觉神经阻滞起效时间：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS法：0分无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛）测定镇痛效果，使用针刺法评定感觉神经阻滞并记录起效时间（VAS≤4分）。⑵运动神经阻滞时间：采用改良Bromage评分法（0级无运动阻滞；Ⅰ级不能曲肘关节；Ⅱ级不能抬上肢；Ⅲ级不能曲指关节）评定上肢运动神经阻滞并记录起效时间（Bromage Ⅰ级所需时间）。⑶持续时间：感觉神经阻滞持续时间（VAS≤2分）；运动神经阻滞完全消退时间（Bromage 0级时间）。⑷麻醉效果：按照神经阻滞效果评级标准（Ⅰ级：阻滞范围完善；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，手术时病人有疼痛表情；III级：阻滞范围不完善，需辅助用药才能勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）进行评价。⑸不良反应：观察并记录神经阻滞的不良反应和并发症，并及时给予处理。
统计分析计量资料以均值±标准差（x(＿)±s）表示；组间比较采用t检验；定性资料数据用χ2检验；所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行处理，P＜0.05差异有统计学意义。
结 果
3组患者性别、年龄、身高、体质量等方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者的HR、NBP、SpO2均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。感觉阻滞和运动阻滞起效时间R组大于B组和LB组（P＜0.05）；感觉阻滞持续时间和运动神经阻滞持续时间R组小于B组和LB组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和LB组间各项比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。60例患者经肌间沟臂丛神经阻滞均获成功，达神经阻滞效果Ⅰ级为92.6％。常见不良反中B组寒战发生率高于LB和R组(P＜0.05)见表2。
讨论
神经刺激器定位行臂丛神经阻滞与传统方法臂丛阻滞相比阻滞成功的指标客观明确，其可直接诱发肌肉收缩，麻醉成功率高，特别适合用于肥胖、颈短及定位不清楚等患者的肌间沟臂丛神经阻滞[1]。
布比卡因是临床上应用最为广泛的长效酰胺类局部麻醉药，是由左旋和右旋镜像体1∶1组成的消旋混合物，但其毒性相对较大，尤其对心脏和神经系统，可引起严重的心律紊乱甚至心脏骤停，并且较难复苏，其具有的严重心脏和神经系统毒性反应是由右型对映异构体产生的[2]；左旋布比卡因是新一代长效酰胺类局部麻醉药，是从布比卡因中提取的左旋物，其麻醉效能基本与布比卡因相似，在体内分布较广泛，游离血药浓度低，故其神经系统和心脏毒性明显降低且容易恢复[3]；罗比卡因属氨基－酰胺类局部麻醉药，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之间，与布比卡因相比较，局部麻醉作用较稍弱，较低的脂溶性，较高的血浆清除率，低浓度具有感觉和运动神经阻滞分离的特点 [4]。
本研究发现，将0.447％甲磺酸罗比卡因和0.375％左旋布比卡因用于臂丛神经阻滞，两药均取得良好麻醉效果和较好镇痛效果，说明此浓度为临床麻醉适宜浓度。这与曾凯等[5-6]使用甲磺酸罗比卡因行臂丛神经阻滞得出的结论相一致；亦与吕艳霞等[7]用0.375％左旋布比卡因行臂丛神经阻滞取得同样完善的麻醉效果。
本研究结果显示：进行臂丛神经阻滞时，感觉和运动阻滞起效时间甲磺酸罗比卡因比其他两组慢；而感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间左旋布比卡因＞布比卡因＞罗比卡因，表明左旋布比卡因和甲磺酸罗比卡因相比较，其镇痛效果强且维持时间长，这与Sinardi等的研究相一致[8]，这个结果可能是布比卡因的脂溶性比罗比卡因高，穿透神经膜的能力强[9]。因此，可以针对不同的手术需要，选择不同的局部麻醉药：如考虑术后镇痛，左旋布比卡因优于甲磺酸罗比卡因；如考虑早期恢复功能，则甲磺酸罗比卡因优于左旋布比卡因。
本研究中，R组和LB组不良反应发生率明显低于B组，使用布比卡因的患者多出现血压下降、恶心呕吐和寒战等不良反应。这与布比卡因的心脏和神经系统毒性有关。虽然甲磺酸罗比卡因和左旋布比卡因毒性较低，安全范围较大，但由于臂丛神经周围血管丰富且一次性注入局部麻醉药药量较大，药物大量进入血液仍可出现严重的中毒反应。临床应严格操作规程，避免损伤血管、神经，预防不良反应的发生。
综上所述，应用0.447％甲磺酸罗比卡因、0.375％左旋布比卡因和0.375％布比卡因行臂丛神经阻滞，均取得满意的麻醉效果，并且未产生严重不良反应，为临床使用的适宜浓度。与布比卡因相比较，甲磺酸罗比卡因和左旋布比卡因不良反应少，安全性更高，具有良好的临床应用前景，同时两者各具优点，麻醉医生可以根据不同的手术需要，选择不同的麻醉药物。
参考 文 献
[1]万里,张传汉.神经刺激器在外周神经阻滞中的应用.国外医学•麻醉学与复苏分册,2003,24(5):307-309.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现在麻醉学.人民卫生出版社,2003:607-634.
[3]王向兵, 曾因明.左布比卡因的药代学、药效学特性及其毒性[J]. 国外医学•麻醉学与复苏分册,2004,25(4):223-226.
[4]曾因明,邓小明.麻醉学新进展.人民卫生出版社,2006:402-403.
[5]曾凯,林献忠,高友光,等.甲磺酸罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志,2006,22(12):945-946.
[6]王凤学,孙莹杰,周锦,等.0.25%和0.375%罗哌卡因用于臂丛麻醉病人的对比观察.中华麻醉学杂志,2004,24(1):68.
[7]吕艳霞,陈聚朝,王秋筠.不同容量左旋布比卡因腋路三点注射臂丛神经阻滞的效应比较. 中华麻醉学杂志,2004,24(7):551-552.
[8]Sinardi D, Chillemi S, Marino A, et al. 0.25％ levo-bupivacaine for interscalene block during sboulder surgery. A survey on 20 patients, Minerva Anestesiol,2002,68:589-592.
[9]Wildsmith JA,Brown DT,et al.Structure activity relationship in differential never block at high and low frequency stimulation.Br J Anaesth,1998,63:444-452.
