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【摘要】 目的 探讨老年人急性阑尾炎临床特点、诊断要点和早期合理的治疗方法。方法 对58例手术治疗的老年人急性阑尾炎临床表现、诊断方法、手术时机及效果进行回顾性分析。结果 入院后24 h内诊断手术50例,超过24 h 8例。术前明确诊断46例,其中B超提示诊断6例,CT提示诊断5例;诊断不明剖腹探查手术12例。单纯阑尾切除38例,阑尾切除及腹腔置管引流14例,单纯切开引流6例。治愈56例(96.55%),死亡2例。结论 老年人急性阑尾炎临床表现多不典型,其诊断复杂而困难,尽早明确诊断、并根据不同患者特点选择个体化手术方案、在最佳时机进行手术治疗,同时积极治疗伴发病,能显著改善此类患者疗效。
【关键词】
急性阑尾炎;老年人;诊断和治疗
Diagnosis and treatment of elderly patients with acute appendicitis
MENG Ling-qi.Heze peony people,s hospital,Shandong Heze,274015,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics,diagnostic essential and early effective therapeutic Strategy.Methods The manifestations,diagnostic methods,surgical timing and effects of 58 cases elderly patients with acute appendicitis were analyzed retrospectively.Results 50 cases were diagnosed and received operation within 24 h after admission,the other 8 cases were over 24 h.Preoperative diagnosis were clear in 46 cases,of which B type ultrasonic prompt diagnosis of 6 cases,CT prompt diagnosis of 5 cases;another 12 cases werediagnosed with laparotomy.Simple appendectomy in 38 cases,appendectomy and peritoneal catheter drainage in 14 cases,simple incision and drainage in 6 cases.56 patients(96.55%)were Cured,but 2 died.Conclusion Clinical manifestations of acute appendicitis in the elderly is not typical,the diagnosis of many of its are complex and difficult.Early diagnosis,timely and correct surgical treatment can significantly improve the therapeutic efficacy in such patients.
【Key words】
Acute appendicitis; Elderly people; Diagnosis and treatment
菏泽市牡丹人民医院2005年1月至2008年12月手术治疗60岁以上急性阑尾炎患者58例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例,女20例;年龄60~70岁35例,71~80岁18例,80岁以上5例。发病至就诊时间:24 h以内8例(13.79%),24~48 h15例(25.86%),超过48 h35例(60.34%)。
1.2 临床表现 患者均有不同程度的下腹痛或腹胀,但典型的转移性右下腹痛史只有21例(36.2%)。麦氏点附近有固定压痛点30例(51.72%);典型右下腹压痛、反跳痛20例(34.48%),但腹肌紧张不明显。血常规白细胞计数超过10×10�9/L 15例(25.86%),中性粒细胞在80%以上25例(43.1%)。白细胞数不高者达43例(74.14%)多。体温高于37.5℃ 18例(31.03%)。术前出现休克或休克早期表现者12例(20.69%)。合并慢性病38例(65.51%),依次为冠心病、慢性支气管炎、高血压、糖尿病,肺气肿、脑梗死等。
2 诊断与治疗
本组病例人院后24 h内诊断手术50例,超过24 h诊断手术8例,其中B超检查提示诊断6例,CT检查提示诊断5例。诊断不明确剖腹探查手术12例。单纯阑尾切除术38例,阑尾切除及腹腔置管引流术14例,单纯切开引流术6例,术中探查发现阑尾坏疽穿孔26例,穿孔率44.82%。术前对休克或出现早休克期表现者快速建立静脉通道补充血容量,应用大剂量的山茛菪碱、地塞米松和足量的抗生素,力争在最短的时间内改善休克状态,尽早手术。全部应用硬膜外阻滞麻醉,对有心肺严重疾病者,作好全麻或随时心肺复苏的准备。
3 治疗结果
治愈56例,治愈率96.55%。死亡2例,术后分别死于中毒性休克、急性心肌梗死,死亡率3.44%,平均住院15 d。
4 讨论
4.1 老年人急性阑尾炎临床特点 急性阑尾炎的诊断主要依靠病史,典型病例表现为转移性右下腹疼痛,伴随消化道症状,以纳差、恶心或呕吐表现为首发症状的较为少见,但它在绝大多数急性阑尾炎患者中伴随在;体格检查可有麦氏点压痛伴反跳痛或肌紧张,血常规白细胞和中性粒细胞升高。但是,老年人由于其生理特点,导致其急性阑尾炎具有以下临床特点:①老年人腹肌萎缩、腹壁松弛,所以疼痛及局部压痛多不明显,极易误诊,机体处于衰退状态,对痛觉和应激反应迟钝;全身反应低下,同时多伴有慢性疾患,发病后对其严重性认识不足,重视不够而延误了就诊。本组发病24 h内就诊者仅13.79%,而超过48 h就诊达60.34%;②临床表现不典型:老年人急性阑尾炎起病缓慢,症状、体征不明显,临床表现常与病理变化不相符合,即病理变化虽重而全身及局部表现较轻;③穿孔率高:老年人阑尾黏膜变薄、脂肪浸润和阑尾组织纤维化,阑尾动脉常有硬化,组织供血减少,急性炎症时血管腔很快闭塞,阑尾容易缺血坏死。当存在劳累、受凉、饮食不当等诱因时,极易造成阑尾炎急性发作,加之可能存在粪石梗阻等因素易发生阑尾坏死、穿孔,导致腹膜炎甚至感染性休克。有报告24 h内穿孔者占24.1%,最短可在18 h内穿孔、渗出,如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎,死于脓毒症及心肺并发症[1]。因此老年人急性阑尾炎虽然起病缓慢,但病情发展快,炎症易扩散,穿孔率高。本组阑尾穿孔率为44.82%。
4.2 老年人急性阑尾炎的诊断 老年人急性阑尾炎临床表现不典型,诊断比较困难,在临床诊断过程中应详细询问病史,进行认真、系统、有序的体格检查,尤其是腹部检查。另外,由于老年患者全身反应差,白细胞可以不升高,这时就应该综合分析,并运用c-反应蛋白测定;还可运用其他辅助检查手段如:①CT,尤其螺旋CT 检查对阑尾穿孔有很高的诊断率,研究表明螺旋CT对急性阑尾炎诊断的准确性为93%~98%[2],典型表现有阑尾周围脓肿、腔外游离气体、阑尾气肿样改变;②B超检查快捷,无创,准确率高,诊断有困难时,可首选应用;③腹腔穿刺:通过腹腔穿刺抽吸液的细胞学检查辅助诊断阑尾炎,阳性检查的预期价值为95%,阴性检查的预期价值为94%,因而被认为是一项有用的辅助诊断方法。
老年人有右下腹痛、压痛及反跳痛、肌痛、体温增高、脉搏加快、中性粒细胞增多、核左移就应高度怀疑阑尾穿孔可能[3],积极进行相关的辅助检查,早期明确诊断,必要时手术探查。
4.3 老年急性阑尾炎诊断一旦明确,应立即行阑尾切除术。由于老年患者的血管、淋巴管呈退行性改变,阑尾黏膜变薄,脂肪浸润,阑尾组织纤维化,加上血管硬化,组织供血供氧相对减少,从而促使老年阑尾炎发展迅速,易迅速穿孔。而且老年人常合并其他重要脏器的病理改变,加之部分患者或家属因惧怕手术而拒绝手术。老年急性阑尾炎应尽早手术,以免错过最佳的手术时机[4]。手术前首先要及时控制和纠正毒素吸收所致的微循环障碍,这在患者出现阑尾坏疽、穿孔形成腹膜炎,感染性休克时更为重要。因微循环障碍的病理变化是毛细血管前平滑肌痉挛和休克时炎症介质释放所产生的大量氧自由基[5]。
传统的观点认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗,而本组患者积极采用不同的手术方法,及时处理了急性阑尾炎病灶,避免了其恶化所导致全身并发症,同时妥善处理高血压、冠心病、改善心肺功能,术中、术后严密监护血压、呼吸,及时纠正代谢失衡,加强代谢营养支持治疗等也是成功的重要环节,不可忽视。
总之,急性阑尾炎是危害老年人健康的多发病、常见病,由于老年人的生理特点,决定了其急性阑尾炎临床表现的不典型性,病情的复杂、多变和凶险性,诊断和治疗上的特殊性及困难性。对此类患者,加强警惕、详细的临床资料采集、充分借助B超等可用的辅助检查有助于尽早明确诊断,及时果断地采取及时、有效的手术等综合治疗措施能尽快终止其病理生理变化及其毒性作用,从而改善患者疗效;伴发病的治疗在相当一部分患者的治疗中是重要的一环。
参 考 文 献
[1] 巫协宁,花天放.老年人急腹症的诊断和处理.内科急危重症杂志,1999,5(4):184.
[2] Rao PM.Cecalap changes with appendicitis:diagnosing appendicitis when the appendix is borderline abnoemal or not seen.J Comput Assist Tomogr,1999,23(1):55.
[3] 周东军,陈尚兵.老年人穿孔性阑尾炎65例诊治体会.中国厂矿医学,2005,18:422-424.
[4] 任明杰.老年人急性阑尾炎45例诊治体会.衡阳医学院学报,2001,29,(3):330.
[5] 余卫宁.老年急性阑尾炎39例治疗体会.实用医学杂志,2001,17(10):991.
