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[摘要] 目的：探讨Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿的临床应用价值。方法：对1999 年4月~2009年10月实施的57例阑尾周围脓肿患者Ⅰ期手术治疗进行回顾性分析。结果：57例阑尾周围脓肿患者无手术死亡、无肠瘘、阑尾残株炎、出血及腹腔残余脓肿发生，其中6例发生切口感染，经换药痊愈。结论：Ⅰ期手术切除，缩短了病程，降低了医疗费用，安全可靠，无严重并发症发生。
[关键词] 阑尾周围脓肿；Ⅰ期手术；疗效
[中图分类号] R656.8 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-182-02
目前，对阑尾周围脓肿的治疗仍基本沿用传统的治疗模式，即应用中西医结合保守治疗，唯脓肿扩大无局限趋势方考虑手术切开引流，且以引流为主，不强调Ⅰ期切除阑尾。3个月后再行阑尾切除术。但阑尾周围脓肿破溃后常引起急性化脓性腹膜炎、中毒性休克，少数患者可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱阴道腹壁穿破，形成各种内外瘘。非手术治疗病程长、花费高、痛苦大、危险性大、治愈后复发率高，给患者造成精神上的痛苦和经济上的负担。本院1999年4月~2009年10月对57例阑尾周围脓肿患者进行Ⅰ期手术治疗，经观察、随访，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性34例，女性23例，年龄16~69岁，发病至就诊时间最短3 d，最长8 d，平均5 d。初次发病42例，再次和反复发病者15例。转移性右下腹痛39例，右下腹痛57例，体温升高27 例，伴返跳痛46例。血常规白细胞升高50例，所有患者均经B超检查诊断为阑尾区混合性包块，部分可见液性暗区。
1.2 临床表现
本组均有右下腹压痛，46例伴有返跳痛，并能触及肿块，27例有发热。B超检查57例均于右下腹阑尾区发现边界不规整包块，内部混合性回声，包块直径5～12 cm，19例见液性暗区。
1.3 手术方法
术前半小时静脉滴注抗生素，一般选用连续硬膜外麻醉；除未成年人和体态消瘦者采用麦氏切口(5例，8.8％)，其余均采用经右腹直肌旁切口(52例，91.2%)。手术野皮肤用2％碘酒、75％酒精消毒。切开腹膜，分离切口下粘连肠管，于脓肿壁粘连薄弱处寻找间隙钝性分离引流脓肿，引流量在15~120 ml，钝性分离敞开脓腔，清除坏死组织，在直视下探查切除阑尾。本组切除阑尾54例，其中阑尾残端结扎荷包包埋处理23例(约43％)；残端只能缝扎不能包埋31例(约57％)；阑尾坏疽找不到者3例(约5.2％)，遇此情况，术中尽量找到阑尾残端处，可用可吸收线缝合修补阑尾残端周围盲肠壁，竭尽最大可能预防术后阑尾残端瘘的发生。脓腔及切口应用甲硝唑液浸泡冲洗，全组患者均放置乳胶管引流。根据引流量及肠功能恢复情况适时拔管。术后常规应用头孢类抗生素加甲硝唑全身抗感染治疗7~10 d，平均8 d。
2 结果
患者无一例围术期死亡。其中，Ⅰ期愈合51例，术后7～12 d治愈出院；6例发生切口感染经拆开切口缝线引流换药后愈合，住院时间为12~16 d；无阑尾残端瘘及腹腔残余脓肿发生。
3 讨论
阑尾周围脓肿在农村地区的发病率较高，主要因为患者多为自费，就诊普遍较晚。阑尾周围脓肿均在急性化脓性、坏疽性阑尾炎的基础上发生，而急性阑尾炎与阑尾自身的解剖密切相关[1]。一般认为阑尾周围脓肿Ⅰ期切除阑尾困难较多，术中和术后可发生一系列并发症，如切口感染、肠瘘形成、炎症扩散、阑尾残株炎和大出血等。所以，一般多主张采用非手术治疗，或行脓肿引流术，并应用抗生素治疗[2]，待炎症消退3个月后再行手术治疗切除阑尾，其理由是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但有些病例炎症继续进展，脓肿扩大甚至破裂而形成弥漫性腹膜炎、门静脉炎、肝脓肿以及肠内瘘等非常严重的并发症。随着医疗条件的改善，特别是高效抗生素的使用，外科手术技术的提高，控制术后可能发生的感染扩散已成为可能[3]。笔者认为对阑尾周围脓肿采用Ⅰ期切除、脓肿引流术是―种积极有效的治疗方法，值得实践。体会如下，①切口选择：一般选用经右腹直肌旁切口，未成年人和体态消瘦者可采用麦氏切口，但笔者倾向于宜大勿小。②打开腹膜时，仔细分离粘连组织，避免误伤炎性水肿的肠管、膀胱或子宫附件等。③根据术中具体情况可行阑尾切除术。阑尾残端不能包埋的以单纯结扎即可，不应企图做任何包埋处理，因盲肠壁炎性水肿增厚，对阑尾残端做任何包埋处理都有困难和危险的。不能结扎的阑尾残端修剪后连盲肠壁间断缝合关闭阑尾开口，此优于“8”字或“U”字缝合。④切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，避免引起腹腔感染、肠粘连等并发症。⑤用甲硝唑及0.9%氯化钠溶液反复冲洗感染波及的区域。⑥阑尾切除后是否放置腹腔引流管仍有争议，在脓腔较大，创面有渗出，水肿明显者可放置乳胶管引流，并可监测有无阑尾残端瘘的发生。正确的外科引流，可以达到消除积液、积血、坏死组织和异物，消除死腔，改善局部血液循环，减少并发症发生的目的。但不必要的引流会增加感染和切口疝的发生，应严格掌握外科引流原则[4]。本组均放置引流管，多在术后3～5 d拔除，无并发症发生。⑦术后加强营养支持疗法，合理联合使用兼顾厌氧菌和需氧菌的抗生素，条件许可也可依据脓液细菌培养、药敏试验选用更敏感的抗生素。
4 结语
阑尾周围脓肿可以首选手术治疗，关键是要把握好手术时机，充分的术前准备，合理的切口选择，暴露充分，解剖清晰，探查全面，操作规范。并做到术后严密观察病情，术后正确处理。本组中极低的并发症发生率足以说明阑尾周围脓肿的Ⅰ期手术治疗是安全有效的。
[参考文献]
[1]裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1994.
[2]黄锦胜.42例阑尾周围脓肿外科治疗[J]．医学信息:手术学分册,2008,21(5):456-458．
[3]高学军,许兆吉,杜天月.阑尾周围脓肿一次性阑尾切除23例报告[J].华北煤炭医学院学报,2003,5(3):342.
[4]刘戈,耿小平,王蔚萱.当代外科诊断与治疗[M].合肥:安徽科学与技术出版社,2004:64.
（收稿日期：2010-12-21）
