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【摘要】目的：探讨减少双额叶脑挫裂伤病人死亡率的治疗办法。方法:对我科2004年6月～2007年6月收治70例双额叶脑挫裂伤病人实施加强监护（ＮICU）及放宽手术适应证的病例与2001年6月～2004年5月按照常规传统治疗结果进行比较。结果：2001年6月～2004年5月收治双额叶脑挫裂伤病人52例，治愈37例，好转6例，死亡9例，死亡率17.3％，2004年6月～2007年6月收治双额叶脑挫裂伤病人70例，治愈53例，好转9例，死亡8例，死亡率11.1％。结论:对双额叶脑挫裂伤病人加强监护措施并放宽手术适应证，早期手术可降低死亡率。
【关键词】双额叶脑挫裂伤；意识障碍；监护；手术适应证
文章编号：1009-5519（2008）13-1943-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重情况，尽管伤后早期病情常不危重， 脑内血肿不大，但这类病人的伤情变化较大，继发性颅内压增高的发生发展极为迅速，给诊断治疗带来困难，应予以重视。本院近6年来共收治此类病例126 例，对不同的治疗方法进行临床观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男84例，女42例，年龄6～14岁12例，14～50岁91例，50～65岁23例。受伤时均为头枕部着地所致的减速性脑损伤。
1.2 临床表现：受伤当时皆有原发性昏迷史，昏迷时间多数超过30分钟，头痛，频繁呕吐。17例有颈项强直，仅6例有不同程度的肢体偏瘫体征。入院时GCS评分:大于8 分95例，6～8分22例，3～5分9例。病人发生小脑幕切迹疝，单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大5例。
１.３ 头颅CT表现:双侧额叶呈高低密度混杂影，周围有明显的脑水肿，占位效应，伤后血肿量可无明显增加。血肿周围的严重而广泛的水肿范围，多呈进行性扩大，常常超过血肿量的体积数倍。一般有基底池消失，环池缩小，双侧脑室额角有明显受压的变化，甚至消失，侧脑室额角间夹角明显增大。中线结构多有不同程度的移位。
1.４ 治疗方法：本组49例行非手术治疗，包括限制入水量，脱水疗法，激素治疗，抗感染、冬眠低温治疗，并加强监护，在作好术前准备的情况下，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，绝对卧床休息。镇静降温，保持气道通畅，保持大小便通畅，床头抬高15~30度 ，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。并随时将病情告知病人家属。保守治疗期间由于各种原因死亡9例。本组手术治疗73例，其中3例因复合伤严重，术后死亡。在适当的时机采取积极手术治疗，手术时机的选择是提高病人生存率的关键。根据血肿主要部位及减压部位采取冠状皮瓣切开头皮，选择病变重的一侧开瓣入颅，两侧病变无明显差异时从右侧入颅。骨瓣翻向颞侧，骨瓣尽量靠近大脑镰，清除坏死脑组织和脑内血肿。在清除坏死脑组织和脑内血肿后，如果脑压仍高或者脑搏动不明显，沿大脑镰取纵行切口2.5 cm左右 ，在直视下牵开大脑镰彻底清除对侧额叶之坏死破碎脑组织及血块，彻底止血。最后剪取颅骨骨膜或肌筋膜，医用生物活性胶粘合大脑镰切口，创腔内置引流管引流。术后进行正规的综合治疗。16例合并后颅窝硬膜外血肿的患者相继进行了后颅窝血肿清除术。
２ 讨论
双额叶脑挫裂伤的损伤机制比较复杂，伤后所致的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤的程度较重。双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰竭，导致病人的突然死亡。故对双额叶脑挫裂伤病人的手术指征适当放宽，有弥漫性脑肿胀者即便神志清醒也应早期行减压手术［1］。双侧额叶脑挫裂伤主要发生于减速性损伤的病人，多见于交通伤和坠落伤等。此类病人伤情严重且复杂，由于破碎脑组织形成占位性病变，再加上脑水肿和脑内血肿，只有正确把握各种治疗手段的适应证以及对病情的预见性，采取综合的个体化的治疗，方可挽救病人的生命。手术时机的选择是提高病人生存率的关键［2］。病人由清醒变为意识障碍时，或者神志清楚，但伴有硬膜下血肿或硬膜外血肿或脑内血肿(幕上血量>40 ml或幕下血量>15 ml) ，或虽使用甘露醇等脱水药，但临床症状无明显改善且进行性加重;或动态复查CT，水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压;或眼底检查较快出现视神经乳头水肿等变化者。对于有以上变化特别是几项同时存在的病人应积极考虑手术。通常手术方式为单侧或双侧扩大翼点入路血肿清除减压术，或冠状切口入路血肿清除减压术［3］。笔者采取的单侧入路血肿清除，取得了满意效果。
2.1 诊断：头颅CT检查是诊断双额叶脑挫伤简便准确的方法。但双侧病变引起左右半球颅内压增高造成相互抵消，中线结构明显移位者不多。阅片时若不仔细观察脑室系统、环池、四叠体池是否缩小，有无弥漫性脑肿胀，易造成误诊［4］。
2.2 非手术治疗：严密观察病人神志、瞳孔及生命体征变化，作好术前准备。病人应绝对卧床休息，镇静降温，保持气道及大小便通畅，床头抬高15～30度，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。有下列情况者应立即复查头部CT ，了解颅内病变情况：(1)应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；(2)神志由清醒状态变为嗜睡甚至昏迷；(3)有精神症状者；(4)出现肢体偏瘫者; (5)生命体征变化:血压持续升高、脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢。这类病人脑水肿持续时间长，一般为2周，常规应用甘露醇，可加用肾上腺糖皮质激素、白蛋白和速尿。脱水剂减量时应根据病情、头部CT、腰穿测压结果而定，腰穿测压应慎重，一般在1周后，且腰穿前应用甘露醇，半小时后进行测压。如果脱水剂撤得过快或过早，易形成脑疝。由于大量使用脱水剂，应注意水、电解质平衡，反复检查血电解质，根据检查结果，及时补充钾、钠、氯、钙，因为低钠、低氯状态下脑水肿会加重，减弱脱水剂的疗效。另外，预防应激性溃疡的发生，防止胃、十二指肠糜烂、出血，采用胃、肠黏膜保护剂及抑制胃酸分泌的药物。预防肺部感染，保持呼吸道通畅，必要是尽量早期气管切开。补充足够的能量，能进食的病人，以高热量、易消化食物为主，不能进食的病人，应鼻饲或给予静脉营养。
2.3 手术治疗：目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因：(1)双额叶脑挫裂伤病人伤后早期大多数神志清醒，本组有74例。CT检查未见中线移位本组有61例，在判断是否采用手术治疗时单纯从神志改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀的认识；(2)认为双额叶脑挫伤病变切除后易导致神智障碍；(3)病人家属对非手术治疗容易接受。因此对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的病人非手术治疗应十分谨慎［5］。手术切口的选择应根据血肿的主要部位及减压部位决定。一般采取冠状皮瓣切开头皮，从病变重的一侧开瓣入颅，两侧病变无明显差异时从右侧入颅。骨瓣翻向颞侧，骨瓣尽量靠近大脑镰，先清除开骨瓣侧破碎脑组织和脑内血肿后， 如果脑压仍高或者脑搏动不明显，纵行切开大脑镰，牵开大脑镰在直视下彻底清除对侧额叶之破碎脑组织及凝血块，并仔细止血。最后剪取颅骨骨膜或肌筋膜少许，用医用生物活性胶粘合大脑镰切口，创腔内置引流管引流。
参考文献：
[1] 耿晓增，孙华北.双额叶脑挫裂伤54例临床分析[J].急诊医学，1997，6(2)：93.
[2] 汪基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学[Ｍ].上海：第二军医大学出版社，1999.71.
[3] 杨富，池海.双额叶脑挫裂伤的诊治体会［Ｊ］.临床医药实践杂志， 2003，12:365.
[4] 邵孝镇，蒋朱明.急诊医学[M].上海:上海科学技术出版社，1992.81.
[5] 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：163.
收稿日期：2008-03-28
