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文章编号：1009-5519（2008）18-2768-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 多囊卵巢综合征（PCOS）以高雄激素血症和持续无排卵为特征，在育龄妇女的发病率高达5%～10%[1，2]，常与胰岛素抵抗（IR）、肥胖及血脂代谢异常有关。解除IR是治疗PCOS的关键，为此我们观察了二甲双胍类药物对PCOS患者的疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择2005年6月~2007年12月在我院不孕症科就诊的190例PCOS不育患者（肥胖型30例，非肥胖型160例），平均年龄（28.0±3.5）岁，不育年限2~18年，平均3.6年，体重指数（BMI）肥胖组平均（28.5±3.4）kg/m2，非肥胖组平均（21.6±2.8）kg/m2，根据2003年美国国家卫生研究所（NIH）PCOS最新诊断为少或无排卵、高雄激素血症、多囊卵巢（其中符合2条即可），并排除其他疾病；且符合妇科检查盆腔、B超检查子宫附件正常、血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雄激素（T）、雌激素（E2）、泌乳素（PRL）、输卵管检查无异常[3]。
1.2 方法：（1）一般检查：测身高、体重，计算BMI、查乳腺、甲状腺有无肿大。（2）性激素测定：治疗前于月经周期第二至三天测FSH、LH、PRL、T、E2。（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验：空腹12h后次日晨口服葡萄糖粉75 g及300 ml温开水，于服糖前、后60、120 min抽取静脉血，以氧化酶法测葡萄糖（Glu）水平，放射免疫法测定胰岛素(Ins)。研究对象的纳入标准：糖耐量（IGT）减低空腹血糖（IFG）过高、无肝肾功能不全。另取20例年龄、体重相当的正常女性作对照组。（4）促卵泡发育：18例高雄激素患者用妈富隆预处理2～3个月，复查LH、T较前下降或至正常范围紧接着促排卵共66个周期。所有患者均给予二甲双胍500 mg/d，口服。A组：克罗米粉（CC）方案：周期的第五天开始给予CC 50～100 mg/d，连用5 d；B组：CC/尿促性腺素（HMG）方案：周期第三至七天给予CC 50～100 mg/d，周期第八天开始肌注HMG 75 u/d，第十天监测E2及卵泡，隔天超声测量卵泡直径和子宫内膜厚度。HMG连续使用15d后无优势卵泡出现停用，视为排卵异常，计算排卵率。（5）B超优势卵泡直径＞18 mm时，测出尿LH阳性时，肌注绒促性腺素（hCG，珠海丽珠医药）5 000～10 000
IU，若患者优势卵泡≥3个，不用HCG，以防发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）。（6）注射hCG的当晚和次日晚上，指导患者同房，第三天上午复诊，B超监测优势卵泡消失，直肠窝见少量积液，确定排卵。14 d后测血β－hCG≥15 mIU/ml为生化妊娠，在停经45 d B超检查宫内有孕囊为临床妊娠。
1.3 统计学方法：计量资料以（x±s）表示，组间均数比较用t检验，多组均数比较用方差分析。记数资料用χ2检验，所有数据均用SPSS11.0软件进行分析肥胖型组和非肥胖型组PCOS不育患者两组间各数据。
2 结果
2.1 两组IR发生情况：在190例PCOS患者中筛查到IR72例，发生率38%（72/190），在PCOS不育72例中，IR发生率在肥胖型组和非肥胖型组分别为73%（22/30例）、31%（50/160例），二者有显著性差异(P＜0.05）。
2.2 两组一般情况和各项内分泌指标比较见表1。
2.3 两组糖负荷前、后Glu和Ins比较见表2。
2.4 两组排卵率和妊娠率比较，均有显著性差异(P＜0.05）见表3。
3 讨论
IR、高胰岛素血症能使卵巢雄激素合成增加、活性增高，与PCOS患者无排卵、不育密切相关。
本资料结果肥胖型与非肥胖型组IR发生率分别为73%和31%。与文献[3]报导的IR发生率相符合，显示IR与PCOS不育密切相关。肥胖组雄激素水平高于非肥胖型组，但差异无显著性，E2、PRL、FSH、LH差异无显著性。肥胖型和非肥胖型PCOS不育女性Glu和Ins水平与对照组比较明显升高，表明PCOS患者尤其是肥胖者，糖耐量极易受损，IR在PCOS患者卵巢无排卵和高雄激素血症中起重要作用。
妈富隆预处理2～3个周期是为了降低PCOS不育患者的LH和T水平，使垂体LH分泌降低，减少卵巢内雄激素合成，雄激素降低可增加卵巢对CC的敏感性[4]。二甲双胍的作用是降低体内胰岛素水平，使循环中总的游离的雄激素水平降低，恢复正常的LH和FSH分泌，间接或直接影响卵巢功能[5]，增加排卵率。Nester等[6]应用二甲双胍改善IR，能提高CC对PCOS的促排卵率。
CC服用方便，但因其是雌激素对抗剂，可使宫颈黏液变得稠厚，不利于精子通过，且使子宫内膜发育欠佳，故需加用补佳乐或倍美力增加雌激素水平，促进宫颈黏液和子宫内膜的生长。CC＋HMG方案能有效克服CC的缺点，在卵泡募集期用CC 3～5 d，接着HMG促排卵，有更高的排卵率和妊娠率（P＜0.05），一些患者经妈富隆预处理2～3周期后，如果LH、T下降达不到理想，可再用妈富隆2～3周期。
参考文献：
[1] WIID RA.Polycystic ovary syndrome: a risk for coronary artery dis-ease[J].Am J ObstetGynecol，2002，186(1)：35.
[2] 丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2005.252.
[3] 乐 杰.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004.343.
[4] 赵军招，林金菊，叶碧绿，等.复方醋酸环丙酮治疗多囊卵巢综合征伴不育初探[J].生殖医学杂志，2001，10（3）：164.
[5] 叶碧绿. 多囊卵巢综合征伴无排卵不育的治疗[J]. 生殖医学杂志，2007，16（4）：228.
[6] Nestler JE， JakubowiczDJ，Sobel BE，et al.Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in PCOS[J].N Engl J Med，1998，338(26): 1876.
收稿日期：2008-04-25
