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中图分类号：R471 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-2-0090-02 交通事故及工业矿山事故所致的胫腓骨骨折，常合并有局部的严重软组织损伤，甚至皮肤软组织缺损，而且骨骼及肌健外露，施行内固定术有较高的感染率而致使手术失败。我科近年收治此类病人50例,采用三维外固定器治疗，给患者减少了再次手术的痛苦，同时也减少了患者再次手术的费用，取得满意的效果。
1 临床资料
本组50例，男34例，女16例，年龄16-78岁。骨折类型：其中闭合性骨折18例，开放性骨折32例，横断型4例，螺旋型14例，粉碎型骨折伴血管神经损伤28例，陈旧性骨折及骨折内固定术后感染骨不连4例。均采用外固定器外固定治疗。结果：伤口感染4例，其中3例经换药愈合，1例行再次清创，清除死骨后伤口愈合。钉道感染1例，经局部处理后好转，不影响固定效果。42例在6-8月获得临床愈合。4例在10-18月愈合，能参加体力劳动，无不适。
手术时机：多发创伤患者以抢救生命为主，早期予伤口清创，临时外固定，生命体征平稳后再作进一步治疗。开放性损伤在伤后6小时内立即手术，局部软组织坏死感染致软组织缺损者在感染基本控制后手术。
手术方法：在持续硬膜外麻碎或全麻下进行。首先彻底清创，用3%双氧水，2%碘伏液、生理盐水反复冲洗，注意大块骨质的骨膜血供保护。术后根据创面细菌培养及药敏情况选择抗生素治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理 此类患者伤前多是身体状况良好，骨折后患者情绪变化大，易烦躁、焦虑不安，此时应将患者安排在有类似或相似患者的病房中，患肢给以适当的外固定后(如小夹板或硬纸壳)，将患肢摆放在高于腹部的牵引架上;生活上给予帮助和体贴，说话和气，言语适当，以消除患者的烦躁、紧张情绪，患者情绪稳定后，详细讲解应配合医生，选择最好的治疗方案，患者此时最关心的是用什么治疗方法最好，痛苦少，以后是否有后遗症，护理人员应耐心仔细地介绍我院技术水平和手术成功病人，以取得配合。
2.1.2 患肢的体位及观察 胫腓骨骨折，特别是闭合性胫腓骨骨折，因小腿的解剖特点，多数肿胀明显，除给简单的外固定外，应抬高患肢约45°～50°为宜，24h内给冷敷2～3次，每次20～30min，足应维持自然中立位，以防内外旋转而加重损伤，同时观察患肢肿胀程度，触摸足背动脉的搏动情况，如足背动脉摸不清或患肢继续肿胀，疼痛加重，应及时报告医生处理，以防筋膜室综合征发生。对开放性骨折，先清除伤口内异物，然后用1∶20碘伏湿敷创面包扎，搬运时用夹板临时固定，以防骨折断端移动损伤临近的血管和神经。
2.1.3 术前准备 向患者讲明手术的必要性，做好各项术前准备工作，向患者及家属介绍三维外固定器的优缺点及术中配合，简单讲明手术过程，麻醉方式，术前用药目的，术后疼痛规律及应对措施。术前做血常规、心电图及肝肾功能检查等。常规准备患肢皮肤，动作轻柔，嘱患者术前6h禁食，应用适当的镇静剂，以消除患者的紧张情绪。以取得最佳疗效。进手术室前排便，更衣。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后患者去枕平卧，将患肢置于软枕上，抬高30°～45°。术后患者见到外固定器，心理有一定的压力，应给患者讲明外固定器的作用及注意事项。术后1～3天内外固定器多数自钉眼有少量渗血，此时应给患者讲明原因，以消除患者的顾虑。护理人员应经常询问患者，了解伤口是否有针刺样痛或跳痛，观察伤肢血循环，肿胀程度，感觉活动，足背动脉搏动及皮瓣颜色温度。如浸湿敷料及时更换，针道应暴露，用2%碘伏消毒针眼及骨针外露处，保持皮肤清洁干燥，防针道感染，疑有感染迹象及时处理。
2.2.2 饮食护理 术后戒烟酒，禁食辛辣产气食物，多食易消化，富含纤维素、维生素和含钙铁质、蛋白质较多的食物，如奶制品、鱼类、蛋类或骨头汤之类食物，以促使骨折加快愈合。同时饮水2000ml/d,保持大小便通畅。
2.2.3 功能锻炼 外固定器轻便，牢固，除医生特别医嘱除外，麻醉消失后应嘱患者床上做股四头肌等长舒缩活动，踝足趾锻炼，3~5天行床上膝踝关节屈伸活动，三周后扶双拐下地患肢无负重活动，此时患肢可能有肿胀，嘱其活动15～20min后，可上床平卧抬高患肢，肿胀即可消退。如此反复多次随着时间的推移骨折逐渐愈合，肿胀渐消退。一月后逐渐负重，循序渐进，加大加多活动量及次数，以防膝踝关节日后僵硬，而影响功能。并随时检查紧固各锁钉，确保骨折固定器牢固。
2.2.4 伤口愈合拆线后护理? 外固定器钉眼处2%碘伏消毒,每日1～2次，到无感染迹象时停用。
3 结论
三维外固定器结构简单、实用、灵巧、操作方便，安全，能使患者早期下床活动及功能锻炼，减少长期卧床而产生的多种并发症［1］，同时它具有高强度、高稳定性和多功能承载等优点。球形多向关节可多方向移位。尤其对软组织损伤重、骨质缺损或骨块多而碎者，使用外固定器则能牢固固定，可随时调整骨折对位对线，也便于观察和处理创面。
外固定器应选用配套工具，按规范化步骤操作，以适当长度及直径固定钉与骨干垂直在不同平面拧入，以形成三维固定结构，操作时避免固定钉反复穿入退出，否则术后易松动［2］。若钉过于松动而失去支架作用时，应尽早去除。本组1例术后4月固定钉折断，去除外固定器，石膏外固定至骨折愈合。
4 体会
防止针道感染和加强伤肢功能锻炼是保证手术成功的关键。严格无菌操作，防止交叉感染，开放伤口彻底清创，术后暴露针孔、引流通畅和加强针道消毒，保持周围皮肤清洁干燥、使致病微生物失去了繁殖的环境。同时早期活动加快血液循环，促使局部代谢顺畅，为切口愈合、控制感染奠定了基础。伤口愈合后下肢由免负重到逐渐负重可产生间断性生理对向压力，刺激骨痂生长、塑型，利于骨折愈合。
参考文献：
［1］ 陈步俊，刘方刚，等. 中国矫形外科杂志.2000(3)：240-242.
［2］ 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单例多功能外固定支架的临床应用（附2524例报告）.中华骨科杂志，1996，16（2）:211-213.
