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[摘要]目的:分析心脏性猝死(SCD)的临床特点、危险因素,以期提高SCD的抢救成功率。方法:对2002年10月1日～2007年12月的SCD53例患者临床资料分析研究。男35例(66.03%),女18例(33.96%);导致SCD最常见的原因是冠心病(62.7%),高心病(14.1%),风心病(11.2%)及先心病;导致冠心病猝死最常见的原因是:急性心肌梗死(AMI)占59.6%,不稳定型心绞痛(UAP)占26.9%;SCD合并心力衰竭(HF)占84.9%,心脏骤停即时检测出室性心律失常占83.7%,心室颤动占59.3%。结论:SCD事件以老年人所占比例最大,是防治重点,对于AMI、UAP和HF患者,应高度警惕SCD危险性,尽早除颤是提高SCD抢救成功的关键之一。
[关键词]心脏;猝死;危险因素
[中图分类号]R541
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0252-01
心脏性猝死(SCD)是指由于心脏原因引起的无法预料的急性症状出现后1h内的自然死亡。SCD严重威胁人类安全。本文就我院近5年来发生的53例SCD病例的临床特点、危险因素进行分析,旨在提高抢救成功率。
1 临床资料
本组53例SCD患者均为我院2002年10月～2007年12月间的急诊及住院患者,全部病例均为急诊抢救患者,过去有或无心脏病史,在急性症状开始的1h内发生的心脏骤停,排除非心脏疾病所致的猝死病例。冠心病的诊断标准按1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(ISFC/WHO)标准,心力衰竭按NYHA1928年分级方案,结果以构成比表示。
2 结果
2.1 年龄分布:53例SCD患者中,男35例(66.03%),女18例(33.96%),年龄最小9个月,最大86岁,平均67.6岁。SCD男性多于女性,老年人(>60岁)最多见,占68.6%;14～30岁占比例最少,仅占4.7%;0～13岁明显高于年轻人,占9.3%。
2.2 SCD的时间分布:按0～6时,6～12时,12～18时,18～24时4个时段进行统计。分别是13例(24.53%),17例(32.07%),18例(33.96%),5例(9.43%),提示SCD发生白天多于晚上,上午略多于下午。
2.3 导致SCD的病因构成比:冠心病性猝死42例(79.24%),其中AMI27例(50.94%),陈旧性心肌梗死7例(13.20%),UAP10例(18.86%),SCD合并HF46例(86.79%),其中NYHAⅡ级2例(3.77%),NYHAⅢ级6例(11.32%),NYHAⅣ级21例(39.62%),急性左心衰12例(22.64%),提示左心功能低下SCD的危险性增加。
2.4 心脏骤停即时心律失常检测情况。结果SCD发生室性心律失常的比例达83.7%,其中心室颤动高达59.3%。
3 讨论
3.1 心脏骤停的特点:心脏骤停是指心脏的泵血功能突然停止,经及时抢救可获存活,否则可发生生物学死亡。心脏骤停是心脏性猝死的直接原因,而SCD则是由于心脏原因所致的出乎意料的自然死亡。常无任何危及生命的早期表现,突然意识丧失,在急性症状出现后1h内死亡。随着现代急诊医学和社区基层医院复苏技术的发展,心脏性猝死有可能得以存活,但SCD的高死亡率和难以预测性,仍是当前急性医学关注的临床课题之一。流行病学分析,高龄是SCD的危险因素,SCD的发生随着年龄的增加而增加。在老年人中SCD占所有猝死的80%～90%以上,且男性多于女性。本组资料显示60岁以上的SCD患者达68.6%,男性为66.03%,因此,在临床工作中更应关注老年性猝死,对中老年人要提倡健康良好的生活习惯,适当运动,心理平衡,对高血压、左室肥厚、心室内传导阻滞、血脂异常、糖耐量异常及肥胖等诱发因素要提前进行干预,从而降低SCD的发生。
3.2 SCD时间分布:白天多于夜晚,上午略多于下午,最多发生在6～12时。本组资料6～12时死亡17例占32.07%,在美国把清晨6时至上午10时称危险死亡时间。AMI后心律失常以凌晨5时至正午12时最多,与该时间段内血液高凝或冠状动脉痉挛、迷走神经张力增高,加剧心肌缺血、缺氧,诱发SCD有关。
3.3 熟知SCD的基础病因有助于提高对SCD的警觉性:导致SCD的前四位病因依次是冠心病、高心病、风心病及先心病,其中冠心病高达79.24%,是最常见的原因。而冠心病中又以AMI和UAP所占的比例最大分别为50.94%和18.86%,因此有基础心血管病尤其是AMI和UPA者极易诱发SCD。冠心病猝死患者大多数是建立在冠状动脉多支严重病变的基础上并发血栓和(或)斑块破裂出血和(或)冠状动脉痉挛,引起急性心肌缺血、坏死,最终导致局部电生理紊乱,严重心律失常及心功能障碍或心肌破裂的结果。少部分原因为在冠状动脉病变基础上,由于某一明显诱因引起冠状动脉痉挛,造成急性心肌缺血、电生理紊乱、严重心律失常所致。冠心病患者合并有顽固性胸痛,血压动态降低,出汗不止,神经精神异常,晕厥发作,心电图显著异常等猝死前先兆征象应高度警惕。高心病猝死与长期全身小动脉管腔变狭窄导致周围血管阻力增加、左心室肥厚、左室功能受损有关。左室功能受损是男性心源性猝死的重要提示因子。风心病目前呈下降趋势,本组占第三位可能与病例收集来源有关。先心病猝死多见于儿童。本组资料显示0～13岁儿童占9.7%。构成院内SCD事件小高峰。因此儿童猝死亦应值得注意。SCD合并HF73例占86.79%,且心功能Ⅳ级及急性左心衰所占比例达62.26%,提示心功能状态越差,发生SCD的危险性越大。
3.4 SCD致心律失常:SCD通常是在心脏病变基础上发生一时性功能障碍和电生理改变引起致命性心律失常如心室颤动的结果。可见SCD源于室性心律失常最多见,提示急救除颤意义重大;高度房室传导阻滞和其他慢性心律失常的比例达10.5%,提示临时心脏起搏同样意义重大。
3.5 SCD的防范及早期检测手段:①动态心电图:筛选和24h检测心肌缺血事件和恶性心律失常。②活动平板运动试验:检测心肌缺血的程度及鉴别心律失常的性质。③大动脉僵硬度检查:早期检测大、中动脉弹性,预测心脑血管病的发生。④直立倾斜试验:晕厥的鉴别诊断及血管性晕厥诊断的“金标准”。⑤冠状动脉造影:是冠心病诊断和决定是否需要干预的“金标准”。⑥心脏电生理检查:诊断恶性心律失常及疗效评价、预后预测的有效方法。
SCD发病突然,病死率高,难以预测,特别是要达到准确识别SCD个人特异的危险因素更难,本组资料显示SCD同冠心病关系很大,因此,识别高危群体,控制动脉粥样硬化进展,加强冠心病的一、二级预防,合并高血压的老年人长期监测动脉瘤的发生,及时终止室速、室颤等致命性心律失常,植入埋藏式心脏复律除颤仪是降低SCD发生的根本措施。
