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【摘要】目的从表型水平了解我院肺炎克雷伯菌产碳青霉烯酶的流行状况，为医院感染防控和规范碳青霉烯类抗生素的使用提供实验室依据。方法收集我院2009年9月至2011年3月临床分离的多重耐药肺炎克雷伯菌44株，用改良Hodge试验进行产碳青霉烯酶的表型确证，并对其药敏结果、流行病学特点进行分析。结果44株多重耐药肺炎克雷伯菌对22种常用抗菌药物除亚胺培南外，耐药率均在40%以上，亚胺培南的耐药率为11.4%，其中有4株改良Hodge试验阳性， 提示产碳青酶烯酶，2株来自烧伤科的创面分泌物，2株来自ICU的呼吸道标本。结论我院出现了产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，在重点科室存在局部流行的潜在威胁，需进一步从分子生物学水平确定耐药基因的类型和同源性，目前应加强院感防控。
【关键词】肺炎克雷伯菌；碳青霉烯酶；Hodge试验；表型；
Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing phenotypic survey
【Abstract】Objective phenotypic level from our hospital Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing the prevalence, prevention and control of hospital infection and regulate the use of carbapenems to provide laboratory evidence. Methods in our hospital from September 2009 to March 2011 multi-drug resistant clinical isolates of Klebsiella pneumoniae 44 strains, with the modified Hodge test to produce carbapenemase phenotype confirmed, and the drug susceptibility results, epidemiological characteristics were analyzed. Results 44 strains of multidrug resistant Klebsiella pneumoniae in 22 commonly used antibiotics except imipenem, the resistance rate of 40%, and imipenem resistance was 11.4%, of which 4 improved Hodge test positive, suggesting that enzyme production of carbon-ene blue enzyme, two from the burn unit of the wound secretions, two from respiratory specimens of ICU. Conclusion The emergence of our hospital carbapenemase producing Klebsiella pneumoniae, endemic presence in key sections of the potential threat, the level of molecular biology to be further from the resistance genes to determine the type and homology, the current Court should be strengthened flu prevention and control.
碳青霉烯类抗生素在临床上主要用于治疗高产AmpC酶和ESBLs的多重耐药肠杆菌科细菌，而且在肠杆菌科细菌中极少有耐药出现，但随着碳青霉烯类抗生素在临床上使用频率的增加。从我院以往的监测数据显示，肠杆菌科细菌一直以来对亚胺培南的敏感性为100%，但2009年9月我们首次检出了对碳青霉烯类敏感性下降的肺炎克雷伯菌，随后陆续检出更多的菌株。许多研究表明，一种由质粒编码的碳青霉烯酶──KPC酶，是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药的主要原因，为了解我院肺炎克雷伯菌产碳青霉烯酶的流行状况，同时也为医院感染防控和规范碳青霉烯类抗生素的使用提供实验室依据，现做以下调查：
1材料与方法
1.1材料
1.1.1菌株来源收集我院2009年9月至2011年3月临床分离的多重耐药（对三种以上不同类别抗菌药物耐药）肺炎克雷伯菌44株，其中来自呼吸道标本22株、外科分泌物18株、尿液3株、血液1株。
1.1.2主要仪器与试剂MicroScan AutoScan-4微生物鉴定和药敏分析系统及其配套阴性复合板NC31；厄他培南（10μg）纸片购自英国Oxoid公司；MH平板购自江门凯林贸易有限公司；质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、Hodge试验阳性菌株（潘尼变形杆菌，2009年卫生部质评菌株0909号）。
1.2方法
1.2.1细菌鉴定及药敏试验按MicroScan AutoScan4微生物鉴定和药敏分析系统及其配套阴性复合板NC31对细菌进行鉴定和药敏(MIC值)检测。
1.2.2改良Hodge试验10倍稀释的0.5麦氏浊度大肠埃希菌（ATCC25922）菌液，均匀涂布在MH平板上，中央贴厄他培南（10μg）纸片，用接种环挑取待测菌自纸片外缘向平板边缘划线，同时用ATCC700603肺炎克雷伯菌做阴性对照，用已确证Hodge试验阳性的菌株做阳性对照。35℃孵育16-18小时后观察结果，结果判断：以划线与厄他培南抑菌圈交叉处细菌有加强生长趋势为阳性。
2结果
2.1药敏试验结果44株多重耐药肺炎克雷伯菌对临床22种常用抗菌药物均呈现较高的耐药率，除亚胺培南（11.4%）外，其余均大于40%，见图1。
2.2产碳青霉烯酶表型结果对44株肺炎克雷伯菌进行改良Hodge试验，有4株划线与厄他培南抑菌圈交叉处细菌有加强生长趋势，为Hodge试验阳性，提示产碳青霉烯酶，其中2株分离自烧伤科病人的创面分泌物，2株来自ICU的呼吸道标本。4株菌对亚胺培南显示中介或耐药。
3讨论
碳青霉烯酶是指能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一类β-内酰胺酶，包括Ambler 分子分类的A、B、D三类酶。KPC型碳青霉烯酶是目前引起肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素敏感性下降的原因之一， KPC酶属于Ambler 分子分类的A类丝氨酸酶、Bush功能分类的 2f组[1]。KPC酶基因可以通过质粒、整合子、插入序列等基因元件进行水平传播，造成医院内爆发流行。产碳青霉烯酶的菌株同时也产其它β-内酰胺酶，呈现多重耐药性，给临床治疗带来困难。从2001年Yigit[2]首先报道在美国发现产KPC-1型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌至今，KPC酶已由KPC－1发展至KPC－11，家族不断扩大。 2004年起，我国浙江地区也先后检出产KPC-2的肺炎克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌、黏质沙雷菌和大肠埃希菌。Q Yagn收集2004至2008年中国16家教学医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌49株，其中6株产KPC-2酶，显示KPC-2酶在国内部份地区有流行的趋势，但在华南地区尚未有报道。
自从我院首次检出对碳青霉烯类敏感性下降的肺炎克雷伯菌，随后陆续检出更多的菌侏，而且在一些重点科室存在局部散发流行的潜在威胁。本次调查收集了44株临床分离的多重耐药肺炎克雷伯菌，通过改良Hodge试验检测，发现有4株阳性，提示产碳青霉烯酶。4株菌均分离自重点科室烧伤科和ICU，调查发现4名患者住院时间均超过2周，有大量使用广谱抗生素的治疗史，包括亚胺培南，而且4名患者没有相互转科史。鉴于肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感性降低的原因除产KPC酶外，也可因产AmpC酶和（或）ESBLs合并外膜通道蛋白的丢失，因此这4株表型显示产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌的耐药基因类型、同源性和传播性有待做进一步的研究。
参考文献
[1]陆坚，唐英春.碳青霉烯酶研究进展[J].国外医学流行病学传染病学分册，2003，30（1）：14-17.
[2]Yigit H,Queenan AM,Anderson GJ,et al.Novel carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase,KPC-1,from a carbapenem-resistant strain of klebsiella pneumoniae[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45:1151-1161.
[3]张嵘，蔡加昌，周宏伟，等.一株弗劳地枸橼酸杆菌中发现KPC-2型碳青霉烯酶[J].浙江检验医学，2007，5（3）：22-44.
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
