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【摘要】 目的 探讨剖宫产术中大出血原因及处理方法。方法 2004年1月至2005年12月间28例剖宫产术中出血量≥1 000 ml的临床资料。结果 28例主要出血原因为子宫收缩乏力合并胎盘粘连或植入。出血量1 000～1 500 ml者22例；1 500～2 000 ml者4例；＞2 000 ml者2例。经药物和子宫按摩，缝合止血，宫腔内纱条填塞，1例行子宫次全切除，经综合治疗，患者均痊愈出院。结论 剖宫产术中出血原因很多，大出血的原因以综合因素者多。主要为子宫收缩乏力合并胎盘粘连或植入，术中加大缩宫素的用量，及时缝合，压迫止血，以及补充血容量等综合治疗可改善患者全身情况，减少子宫切除几率，降低孕产妇病死率。
【关键词】 剖宫产术；产后出血
剖宫产率近年来迅速上升，国内已由上世纪60年代的5%上升到本世纪初的40%，个别城市医院已达到60%～70%。我院自2004年1月至2005年12月共行剖宫产手术2 050例，其中剖宫产产后出血474例。胎儿娩出后24 h内出血量＞500 ml，占剖宫产人数的23.1%，出血量＞1 000 ml者28例，占同期剖宫产总例数的1.36%。本文就28例剖宫产大出血的原因、处理及近期并发症报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组产妇年龄为21～42岁，平均年龄为26.8岁。初产妇27例，经产妇1例，孕次为2～5次，孕周为37�17～42�37周。剖宫产手术指征为：巨大胎儿7例；羊水过少5例；妊娠期胆汁淤积症4例；双胎3例；前置胎盘3例；社会因素2例；疤痕子宫1例；子痫前期（轻度）1例；头盆不称1例；臀位1例。剖宫产术式均采取下腹部横切口、子宫下段弧形切口行剖宫产术。出血量为1 000～1 499 ml者22例，1 500～1 999 ml者4例，2 000 ml以上2例。
1.2 方法
1.2.1 出血量的估计方法 采用容积法+面积法。观察记录所有剖宫产患者的出血量，具体方法为：①测量破膜后吸引瓶内羊水量（ml）；②测量手术完毕后吸引瓶内所有液体量（ml）；③面积法计算浸湿敷料的出血量（ml），面积法计算方法为血液浸湿的面积按10 cm×10 cm为10 ml计算。④手术室留观患者，臀下置积血盆内血液量（ml）。总出血量=②-①+③+④（ml）。
1.2.2 出血原因的诊断 大出血的原因以综合原因者多，如子宫收缩乏力合并胎盘粘连植入，统计时每个病例只选择一种主要原因。各原因的诊断依据按常规标准，疑为胎盘植入者取局部组织活检证实。
2 结果
2.1 28例剖宫产术大出血的原因分析 子宫收缩乏力合并胎盘粘连17例，占60.7%；胎盘浅表植入5例，占17.9%；前置胎盘3例，占10.7%；子宫收缩乏力2例，占7.1%；肠系膜动脉自发性破裂1例，占3.6%。
2.2 28例剖宫产大出血的近期并发症 仰卧位低血压综合征5例，占17.9%；休克3例，占10.7%；创伤1例，占3.6%；弥漫性血管内凝血1例，占3.6%；顽固性出血子宫切除1例，占3.6%；产褥病率20例，占71.4%；产褥感染3例，占10.7%；伤口感染1例，占3.6%；贫血28例，占100%。
3 讨论
3.1 大出血的主要原因和处理 产后出血是剖宫产术中最常见的并发症，本组病例出血的原因主要为子宫收缩乏力合并胎盘粘连，28例均经抢救成功，切除子宫1例。疑胎盘粘连或植入患者术中取标本送病检，通过病理检查证实。产后大出血的处理，以综合治疗为主，多数通过综合治疗可控制病情。对于子宫收缩乏力，经加大缩宫素剂量，宫体注射缩宫素20 U，舌下含服米索前列醇、卡孕栓，静脉推注葡萄糖酸钙，按摩子宫，热盐水热敷子宫，1-0号华利康可吸收线“8”字缝合胎盘血窦，同时吸氧，快速补液，输血等处理有21例止血成功。另有6例经上述处理仍出血不止，用自制的长6 m、宽5 cm、厚4层的消毒灭菌的纱条，经碘伏浸润呈“之”字形宫腔填塞，24 h后取出宫腔纱条，其中有2例辅以子宫动脉上行支结扎术。取纱条同时予以生理盐水100 ml+缩宫素20 U静脉滴注加强子宫收缩，以防再出血。有5例止血成功，其中1例行子宫动脉上行支结扎术+宫腔纱条填塞术后，累积出血达4 000 ml，经上述方法综合处理及输浓缩红细胞、血浆、全血、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀等综合积极抢救后病情无好转，根据出血不止，结合实验室检查诊断DIC，因顽固性出血合并DIC危及产妇生命而行子宫次全切除术。另外1例患者，肠系膜动脉破裂，非常罕见。剖宫产术中清理腹腔时见腹腔内有活动性鲜红色血液流出，探查盆腔未见异常，请外科医师上台探查，向上腹部延长切口见大网膜粘连成团、质硬，右侧肠系膜根部有一动脉自发破裂，予结扎止血，切除部分大网膜并送病检。病检报告大网膜散在中性细胞浸润，考虑为大网膜炎症，因手术取胎儿时按压腹部致肠系膜根部动脉自发破裂出血所致，十分罕见，到目前为止，尚未见文献报道类似病例。本组病例对胎盘粘连或植入所致的大出血，胎盘剥离面血窦出血，用1-0可吸收线“8”字缝合，有效率为75%（21/28），与杜宏英等所报道的剖宫产术中大出血82例临床分析的结果一致[1]。宫腔填塞纱条，24 h后经阴道拔出，有效率为83.3%（5/6），与有关文献报道结果一致。分析其原因是在加强子宫收缩，补液，止血等措施无效时，及时采取了有效的宫腔填塞，提示该方法行之有效[2]。能尽可能保留患者的子宫，可争取抢救时间，并对保留患者的生育功能有重要意义。本组病例6例采用此法，5例成功，无感染发生，效果满意。28例患者住院5～8 d均痊愈出院，术后42 d复查无异常。
3.2 近期并发症 相关文献报道剖宫产并发症较多，本组病例并发症低于文献报道[3]。分析其原因主要是抢救处理及时，一旦出现大出血倾向，立即启动抢救小组，所以其子宫切除率及产褥感染率等并发症发生率较低。但该组病例并发症与同期剖宫产并发症相比则明显增高。该组病例均有输血，增加了输血几率，贫血及产褥感染、产褥病率增加，推迟了母乳喂养的时间，延长了住院时间，增加了病人的痛苦和经济负担。
剖宫产是解决难产的有效措施，术中出血为最常见的并发症，发生率明显高于阴道分娩，危害极大[4]。对有出血高危因素者，如巨大儿、前置胎盘、子痫前期、多次人工流产、多胎妊娠者，术前制定详细的手术方案，以应对术中的异常情况，提高手术操作技巧及应急能力[5]。近年来采用介入疗法进行髂内动脉栓塞术可获得更快、更好的止血效果[6]，但在基础医院由于医院技术水平和条件的限制，对于难治性的产后大出血采用缝扎胎盘血窦；宫腔填塞纱条；结扎子宫动脉仍为治疗剖宫产术中大出血的较好方法。产科医生应加强责任心，严格限制非医学指征的剖宫产，尽可能降低剖宫产率，同时应恰当掌握各种处理技术，以有效避免或减少术中大出血的发生。
参考文献
1 杜宏英，张平.剖宫产术中大出血82例临床分析.医学理论与实践，2004，17（2）：193-194.
2 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，1999：802-803.
3 倪荣，吴佳风.剖宫产术432例并发症分析.中国误诊学杂志，2004，4（8）：1266-1267.
4 张长业，沈萍.剖宫产术中大出血的处理（附109例分析）.中国现代手术学杂志，2005，9（1）：70-72.
5 沈秀君.剖宫产术中大出血68例治疗体会.现代中西医结合杂志，2005，14（15）：2017.
6 任淑平，席嘉元.应用髂内动脉栓塞治疗产后出血12例.中华围产医学杂志，2000，3（3）：182-183.
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