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【摘要】 目的 探讨小骨窗直视下超早期手术清除高血压脑出血的可行性及优点。方法 回顾性分析小骨窗直视下清除高血压脑出血27例的手术治疗。结果 术后6个月ADL评分Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例，植物生存4例，死亡3例。其中超早期手术恢复良好占75%，7 h以后手术恢复良好占36.4%。结论 小骨窗血肿清除治疗高血压性脑出血手术创伤小，直视下较彻底地清除血肿，迅速降低脑内压，是治疗高血压性脑出血的好方法。
【关键词】 高血压性脑出血；手术；血肿
Removed under direct vision with small bone window hypertensive cerebral Hemorrhage WANG Hao,CAO De-wen. Department of neurosurgery, Central Hospital of Liaoyuan, Liaoyuan Jilin 136200，China
【Abstract】 Objective To investigate the ultra-small bone window under direct vision of hypertensive cerebral hemorrhage early surgical removal of the feasibility and advantages. Methods Retrospective analysis of small bone window removal under direct vision of hypertensive cerebral hemorrhage in 27 cases of surgical treatment. Results after 6 months of ADL score 7 cases of grade Ⅰ, Ⅱ grade 4 cases, Ⅲ grade 5 cases, Ⅳ grade 4 cases, plant survival in 4 cases, 3 died. Which accounted for ultra-early surgery to restore a good 75%, 7 h good recovery after surgery, 36.4%. Conclusion Small bone window hematoma treatment of hypertensive cerebral hemorrhage trauma surgery under direct vision more thoroughly remove the hematoma, the brain quickly reduced pressure, the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage a good way.
【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； operation； hematoma
脑出血是神经外科常见的一种重症，高血压是最常见的病因。其具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率等特点，给群众带来了沉重的负担。我院近来采用了小骨窗直视下血肿清除手术，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者来源于我科收治的高血压脑出血患者27例，男15例，女12例；年龄35～83岁，平均(57.5±3.4)岁。头部CT证实血肿位于基底节区16例合并破入脑室7例，脑叶11例。出血量在40～120 ml之间。
1.2 方法 基底节出血合并破入脑室者，应先行脑室额角穿刺外引流。再按头部CT定位，在血肿最大层面选择小骨窗直径为3～4 cm避开功能区和血管为手术部位，用脑针穿刺，证明有出血并放出部分液性的血肿，沿此切开皮层2～3 cm左右进入血肿腔内，从血肿中心吸除血肿，避免损伤脑组织，造成新的损伤和出血。一般清除血肿70%～80%即可，用止血纱布敷贴渗血，电凝活动性出血，观察无活动出血，留置引流管。术后复查头部CT如残留血肿较多从引流管注入尿激酶2万U,夹管3 h放开引流，观察3 d，残留血肿不多后拔管。本组患者均清除血肿70%以上，术后残留血肿，经引流管注入尿激酶溶解引流后拔管，也都收到很好的效果。术后血压过高或波动过大是导致再次出血的主要原因。一般收缩压≤180 mm Hg时，无须降压；收缩压在180～200 mm Hg以上，可以根据实际情况进行温和的降压，血压在200 mm Hg以上，其血压要控制在180 mm Hg以下。
2 结果
超早期手术为16例，完全恢复5例，轻瘫、失语，但生活尚能自理3例，偏瘫，需人帮助，扶拐可走4例，重残，卧床，保持意识2例，植物生存1例,死亡1例，恢复良好占75%；7 h以后手术的11例，完全恢复2例，轻瘫、失语，但生活尚能自理1例，偏瘫，需人帮助，扶拐可走1例，重残，卧床，保持意识2例，植物生存3例,死亡为2例，恢复良好的占36.4%。术后6个月ADL评分完全恢复7例，轻瘫、失语，但生活尚能自理4例，偏瘫，需人帮助，扶拐可走5例，重残，卧床，保持意识4例，植物生存4例,死亡3例，死亡主要原因为术后再次大量的出血及严重心肺并发症。
3 讨论
3.1 手术时机选择 对于高血压脑出血的手术时机选择，近年来主张超早期(即出血后6 h内)进行手术，依据就是高血压性脑出血的病理的基本变化的两方面：①血肿本身急剧膨胀引起脑疝和血肿形成过程中对周围的脑组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻。②血肿分解产物的损害，使血肿周围的脑组织由近到远发生水肿、坏死［1］。经研究表明，高血压性脑出血发病20～30 min后形成血肿，1～2 h达高峰，6～7 h逐渐停止，7 h后血肿周围水肿，脑组织坏死，随时间增长而加重，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿，而大部分的死亡病例都是发生在出血早期(即发病后24 h)，如果能在超早期(发病后6 h)内争取手术，解决颅内压高的问题，那么患者的原发性神经功能损害有可能逆转性恢复，急剧增高颅内压就能得到有效地遏制，就能有效地挽救生命［2］。
因此,超早期(发病6 h内)及时手术，清除血肿，降低颅内压，使受压迫而未破坏的脑组织复位，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，这是成功抢救、减少神经功能后遗症、改善患者预后的关键［1］；减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量［2］。
手术时机分为超早期手术(发病后6内)，早期手术(24 h内)和延期(超过24 h)，以超早期手术效果最佳［2］。本组超早期(发病6 h内)手术16例，其恢复良好率达75%,发病7 h后手术11例，其恢复良好率为33.3%。
3.2 术式的选择 高血压性脑出血幕上≥40 ml，幕下≥10 ml，主张超早期或早期手术清除血肿减压，手术的方式有许多如经皮锥颅血肿穿刺抽吸、大骨瓣开颅、小骨窗直视下血肿清除等等。前一种不能在直视下清除血肿，且早期血肿呈类固态，流动性差，引流管腔小，不能充分的减压，效果不确切；而大骨瓣开颅，手术创伤大，出血多，术中脑组织暴露的过多和过分的牵拉，术后脑水肿重，恢复慢。所以，笔者认为小骨窗直视下行血肿清除，有弥补钻孔穿刺外引流和大骨瓣开颅血肿清除术的不足，是治疗高血压性脑出血的好方法，其优点如下：能在直视下清除血肿，清除彻底(70%以上血肿)，马上缓解血肿对神经组织的压迫，有效的降低颅内压，为受压迫的或破坏的神经功能恢复创造有利条件。本组有9例能够清除血肿90%以上；能够在直视下进行有效的止血，本组术中，都发现有不同程度的活动性出血，经用双极电凝止血和用明胶海绵压迫，都得到很好的止血，能避免了锥颅或钻孔引流术中的出血又不能有效地止血的现象；该术式手术范围小，手术时间短，一般为2 h左右，对脑组织的暴露或牵拉等骚扰损伤范围小，故术后脑水肿反应小，防止血管等继发损伤，使神经功能恢复快［3,4］，术后恢复良好。
参 考 文 献
［1］ 李国峰，阳小生，吴小兵.锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血.中国临床神经外科杂志，2003，8(3)：164-165.
［2］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005：686-687.
［3］ 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000：358-362.
［4］ 李波,王毅军,杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志,2005,10(3):218-219.
