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关键词：伤寒论；小柴胡汤；临床应用 中图分类号：R289.1 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2011)01-0024-02
笔者多年来一直从事中医临床工作，通过返校回炉再学习，重温中医四大经典，有很大收获，回来再验之于临床，每获良效。兹就小柴胡汤证结合临床应用谈些体会。
1、小柴胡汤证解
小柴胡汤见《伤寒论》：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之(96条)。此汤证中包括四大主证和七个或次证，另有少阳提纲证：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也(263条)；舌苔白(230条)、脉弦细(265条)。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(101条)，按照刘渡舟的说法，“但见一证便是”指的是四大主证和口苦、咽干、目眩之其中一证。
病因病机是邪入少阳，既可由太阳转入或失治误治而内传，亦可缘于外邪，径犯少阳本经，然皆因少阳正气虚馁，而邪气得以乘虚而入，所谓“邪之所凑，其气必虚”是也，其病理机制为正邪分争，病邪转入少阳，正气相对不足，而邪气亦非亢盛，正邪之间，互为进退，正盛抗邪外出于阳则发热，邪盛进而入阴则恶寒，或邪正暂时平衡而寒热休止，故寒热往来，休作有时；少阳经脉，循胸胁，经气不宣。则胸胁苦满；郁火犯胃，胃失和降，则嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕；至于胁下痞硬，心下悸，小便不利，微热咳渴等，无非是少阳枢机不利，三焦决渎失职，肺气肃降失和，胆热内郁，是皆属于少阳兼证。
小柴胡汤含7味药：柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣；剂量上，“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”，黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜5味药等量，惟独柴胡量多，是君药，用半斤。关于柴胡一味，《神农本草经》说：味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气；推陈致新。考推陈致新，《本经》中仅有柴胡、大黄、芒硝3味有此功效。
方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳；黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，可使少阳邪热内消。柴芩合用，外透内泄，柴胡用量大于黄芩，其外透之力大于内泄之功。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕；人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害，药共7味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用。
本方去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外出，而无恋邪之弊，诚如徐灵胎所言：“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入”；仲景有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”之说(230条)，阐明了小柴胡汤的作用机理。
2、验案举隅
杨某，男，70岁，住院号571008，ID号10491197，因“畏寒发热18h”人院。症见：畏寒、发热、头痛、四肢关节酸痛、咽干、时有微汗出、或不明显、偶伴心慌胸闷，不咳不喘、无恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，精神差、纳可、睡眠差、小便频数、大便调，自服“克感敏”及物理降温等处理，病情未能缓解，PE：形体中等，T39.0℃，HR88次/分，咽稍红，扁桃体不大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性罗音。化验血常规：WBC17.90×109/L，N88.80％，ESR21mm/H，肥达一外斐试验(一)。舌淡苔白脉浮数，辨证属小柴胡汤证，处方：柴胡30g，黄芩15g，半夏15g，生姜15g，大枣12g，桂枝15g，白芍15g，麻黄10g，杏仁15g，炙甘草10g，1剂/d。同时抗炎对症治疗3d，畏寒发热等症减，但发热易反弹，并诉睾丸肿痛，局部皮温稍高，有触痛，B超检查示：双侧睾丸鞘膜腔积液、双侧睾丸肿大回声杂乱并血流丰富、左侧睾丸囊性结构、双侧附睾头囊肿。处理：加强抗炎对症治疗，中药仍以小柴胡汤合金铃子散加减：柴胡30g，黄芩15g，半夏15g，生姜15g，大枣12g，延胡索15g，川楝子15g，橘核15g，荔枝核15g，白芍15g，炙甘草10g，每天1剂。7d诸症悉除，病愈出院。
按：张隐庵从运气学说的观点解释小柴胡汤的作用，是“从枢转而太阳之气于外也”，认为小柴胡汤治疗的是太阳病，是把太阳之逆气，籍少阳之枢转而畅达于外；至陈修园则阐发的更为明确“太阳之气不能从胸中出入，逆于胸膈之间，内干动脏气，当籍少阳之枢，转而外出也”，认为小柴胡汤证治疗的不是少阳病，而是太阳之气运行失调。冉雪峰在解释小柴胡汤方药时指出，“太阳有柴胡证、柴胡方，阳明亦有柴胡证、柴胡方”。
小柴胡汤证多为太阳之邪传经所致，少阳为枢，位于太阳阳明之间，典型的少阳病相对少见，多为太阳少阳，少阳阳明相兼为病，或三阳经同病。以少阳为主时治疗的主方是小柴胡汤。即，邪在表可汗之(如太阳病)，邪在里可下之(如阳明病)，邪在半表半里者可用“和法”来治之，用小柴胡汤。小柴胡汤证以少阳兼症为主，但并非是单纯的少阳病，小柴胡汤证病机主要是枢机不利，胆火内郁之邪不甚，正气略有亏虚，正邪交争，互有进退，故用小柴胡汤扶正祛邪以通利三焦，通达上下，宣通内外，和畅气机。
本案患者身有微汗、时有时无，根据“太阳病……如疟状，发热恶寒……一日二三度发……宜桂枝麻黄各半汤”(23条)，以及方后注、加减法云，“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，用小柴胡汤合桂枝麻黄各半汤加减，太阳少阳合治，畏寒发热等证减；但发热易反弹，并诉睾丸肿痛，局部皮温稍高，有触痛，按足少阳胆经“起于目锐眦……络肝属胆……绕毛际”，足厥阴肝经“循股阴，人毛中，过阴器，抵小腹”，经脉所过，主治所及，仍用小柴胡汤，合金铃子散理气活血止痛，加芍药“除血痹，破坚积、疝瘕，止痛，利小便”(《本经》)。值得一提的是，使用小柴胡汤，气虚者必用人参，气分壮实则不必用人参。
参考文献：
[1]刘渡舟，刘渡舟伤寒论讲稿[M]，北京：人民卫生出版社，2008：100-101
