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肱骨髁上骨折是肘部最常见的严重损伤,多见于10岁以下的儿童,约占全身骨折的7.5%,占儿童肘部骨折的60%[1]。若骨折严重或处理不当,有并发Volkmann缺血性肌挛缩、肘内翻、肘关节僵硬、骨化性肌炎等的危险。自1998~2004年,我科采用俯卧位成角折顶法治疗儿童髁上骨折121例,同时配合整体化护理及早期的功能锻炼。取得了满意的临床疗效。现将护理经验总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组121例中,男75例,女46例;年龄最大14岁,最小3岁,平均7.8岁;伸直尺偏型骨折107例,伸直桡偏型骨折6例,屈曲型骨折8例。均无合并伤。伤后至就诊时间最短30分钟,最长6天,平均5小时。
1.2 治疗方法
以右肱骨髁上伸直尺偏型骨折为例,患儿家长或助手坐位,双腿分开与肩宽,患儿俯卧在家长或助手双大腿上,患肢在外侧,稍外展,利于复位。患儿家长或助手双手握住上臂近端,术者双手握住肘部,先拔伸牵引2～3分钟,解除断端嵌插、纠正旋转;然后术者用左手维持牵引,右手纠正尺偏移位:拇指抵住骨折近端桡侧向尺侧推,其余四指抵住骨折远端尺侧向桡侧拉,同时左手稍向桡侧牵引,尽量纠正尺偏,允许少许桡偏;最后术者双手手掌夹住肘部维持牵引,双拇指置于骨折处远端背侧,其余手指置于近端前侧,双拇指向下用力成角,感觉到两断端接触时再反折,即可复位。伸直型桡偏骨折者纠正桡偏时,术者用右手维持牵引,左手纠正桡偏移位:拇指抵住骨折近端尺侧向桡侧推,其余四指抵住骨折远端桡侧向尺侧拉。屈曲型骨折成角折顶时,双拇指置于骨折处近端背侧,其余手指置于远端前侧,其余同伸直型骨折。术后用小夹板外固定:超肘关节,伸直型骨折屈肘100~120°,屈曲型骨折屈肘40～60°,固定10～14天,10～14天后逐渐固定患肢肘关节于功能位,颈腕吊带悬吊于胸前,一般固定3～4周。
1.3 治疗效果
本组121例,术后X线片示骨折对位对线均比较好,骨折均愈合,临床愈合时间4～6周,平均36天。经6～18月随访,按照李稔生等[2]疗效评定标准评定优107例,良9例,可3例,差2例,优良率95.9%。
2 护理措施
2.1 心理护理
本病儿童多见,因儿童语言表达能力差,很难准确叙述自己的不适及需求,通常是以啼哭来表达不适,对治疗不能配合。因而,护理人员必须热情、关切、关心体贴患儿,多花时间和患儿在一起,如讲故事、看画书等,使患儿感到犹如在母亲身旁一样;在护理上要给予患儿多方面的关心及爱护,要用母爱的心理去接触患儿,减少患儿恐惧感和抗拒心理,以尽早赢得其信任与依赖。对年龄小的患儿要耐心对待,对年龄稍大的患儿要与其讲道理,善于诱导,正确引导,使患儿能以积极主动的态度配合治疗。同时也应注意和患儿家长交流,了解其需求和个性,进行必要的解释,讲解有关治疗的配合以及家长负性心理对患儿的不良影响,稳定家属情绪,让患儿在良好的状态下接受治疗。
2.2 饮食护理
《素问》曰:“毒药攻邪,五合为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而吸之,以补精益气。”尤见饮食调理的重要性。骨折后,受肿痛的刺激,加之小儿脾胃虚弱,所以应根据儿童的生理特点,合理给予饮食调护,保证充足的营养,才能使机体气血旺盛。受伤后1周内,宜进高营养、多维生素、易消化的流质食物,如米粥、豆制品、牛奶、新鲜蔬菜等;禁油腻、生冷、酸辣食物。同时,因卧床时间长,胃肠蠕动减弱,常会引起便秘,可进食适量水果,如香蕉、梨等。骨折中后期,小儿新陈代谢旺盛,应多食用高蛋白、高维生素和富含钙磷的食品,如牛奶、排骨汤、鸡汤、瘦肉等,以达到强壮筋骨、加速骨折愈合的目的。
2.3 专科护理
2.3.1 小夹板的护理
患儿经骨折整复外固定后,随着肢体肿胀程度变化而随时调整夹板的松紧度及位置,一般扎带上下移动lcm为宜,过紧可影响远端血液循环,过松则可能使夹板松动而失去固定作用。
2.3.2 伤肢血循环的观察
密切观察患肢循环感觉运动情况,防止缺血性肌挛缩。肘部血管、神经丰富,骨折后出血较多,血肿过大致使肌筋膜下张力过大压迫血管;外固定物过紧压迫血管;固定时肘的屈曲度过小等。这些因素阻碍了血液的流通,若不及时处理,致前臂及手部肌肉缺血6～8小时之后即可发生变性,并发前臂及手部缺血性肌挛缩,而终身致残。针对以上诱因多,变化复杂,因此,要密切观察患肢远端症状和体征的改变,避免严重并发症而出现5“P”,即疼痛(pain)、苍白(pallor)、脉搏消失(pulsiessness)、感觉异常(parasthesta)、麻木(parodysis)。对不能准确叙述症状的幼儿,应细心观察患儿表现,如有哭闹,应仔细检查,若患肢皮肤温度低于正常末梢皮肤颜色苍白或紫绀,应及时报告医生,同时向家长说明本症的严重性,使之密切合作,及时发现和排除异常情况,以杜绝缺血性肌挛缩的发生。
2.3.3 患肢感觉运动情况的观察
观察是否有正中神经、桡神经、尺神经损伤症状。正中神经损伤表现拇指对掌动作丧失,拇、示、中指末节屈曲功能丧失呈“猿手”状。患肢的大鱼际肌群萎缩,拇、示、中及环指一半掌面及诸指关节背面感觉消失。尺神经损伤:患者出现小指、环指问关节不能伸直,典型的“爪形”畸形。桡神经损伤可出现垂腕,伸指及拇指外展功能丧失。虎口处皮肤感觉消失。若有上述症状及时报告医生处理。
2.3.4 保持适宜的体位
复位固定后要求患儿屈肘(伸直型骨折100～120°,屈曲型骨折40～60°)固定10～14天,10～14天后逐渐固定患肢肘关节于功能位,前臂旋前位颈腕吊带悬吊于胸前。睡眠时仰卧,患肢下面垫枕与躯干平行放置。
2.3.5 疼痛肿胀的处理
骨折后经络受损,气滞血凝,致使局部肿胀较甚,甚至出现张力性水泡,应嘱患者卧床,抬高患肢,进行伸指握拳活动,促进血液循环。必要时患儿可口服止痛药,痛甚者可配合针刺合谷、内关等穴。肿胀严重者,可静滴甘露醇等脱水消肿药物或口服防己茯苓汤等中药;局部肿胀较甚出现张力性水泡者,用无菌注射器抽吸积液后碘伏棉签擦干,涂上龙胆紫。
2.4 功能锻炼
以往肱骨髁上骨折复位后为防止重新错位和肘内翻,往往过多强调患肢制动和良好的外固定,而忽视相应的功能锻炼。结果使肘关节长期处于一个体位,导致关节内粘连、肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症。功能锻炼是促进骨折患儿功能康复的主要环节,同时可以防止损伤组织的纤维化、肌肉萎缩和关节僵直。我们遵循“动静结合,筋骨并重”的治疗原则,在牢固固定的前提下,指导正确地功能锻炼,推动气血流通,达到通则不痛,消肿定痛,而气血行,皮肉筋骨得养,则有利于组织修复,骨折愈合。首先向患儿及家长说明早期功能锻炼的重要性,消除患儿及家长害怕疼痛、担心早期活动对骨折不利等因素,使其积极配合。其次鼓励患儿作主动的功能锻炼,并强调以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。在指导功能锻炼时,护理人员要耐心教导,多加督促,既要纠正家长急于求成的心理,又要防止患儿因怕疼痛而不愿功能锻炼的现象。具体形式方法上要注意趣味性、娱乐性,寓锻炼于游戏、玩耍中,必要时可借助部分玩具,使患儿乐意接受。损伤1～2周,肢体肿胀,局部疼痛,骨折断端不稳定。患肢固定后,即指导患者作握拳及腕指屈伸活动,根据患肢肿胀程度。每日3～4次,每次5～1O分钟。2周后适当进行肘关节功能锻炼。伤后3周,肿胀已退,此时仍在夹板固定下行腕、手指伸屈及肱二、三头肌收缩锻炼活动,在原活动基础上,加大活动幅度,时间延长5～10分钟。3～4周拆除夹板固定,指导患儿循序渐进,行肩、肘、腕、指关节功能锻炼,要求自动加力,切勿旁人助力,以免造成暴力撕裂组织引起粘连或骨化性肌炎形成,影响关节功能恢复。
3 小结
肱骨髁上骨折多因间接暴力所致,以伸直尺偏型多见,肱骨远端扁而宽,前有冠状窝,后有鹰嘴窝,两窝之间仅有一薄层骨板相隔,该处又是肱骨自圆柱形向下转变为三棱状的形状改变部位,为应力的薄弱点,故易发生骨折,特别是在儿童时期。俯卧位成角折顶法治疗儿童肱骨髁上骨折,患儿俯卧位,克服了儿童配合性差的缺点,便于医生操作;折顶加大成角操作简便、省力,利于纠正重叠移位和控制骨折远端的旋转。该方法具有操作简便、一次复位成功率高、患儿痛苦小、费用低的特点。但取得临床满意的效果与整体化护理是密不可分的。本组121例,由于加强了对情志、饮食、专科的护理和对功能锻炼的正确指导,对骨折的愈合起了很大的促进作用,且无1例发生并发症,随访效果满意。
参考文献
[1] 袁邡.中国手法治疗骨折彩色图谱[M].北京:北京科学技术出版社.2002:128.
[2] 李稔生、陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗[J].中华骨科杂志.1986.6(2):115.
