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【摘要】 目的比较腹腔镜下及开腹子宫肌瘤剔除术的临床效果。 方法 收集确诊为子宫肌瘤的行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者52例和同期行开腹手术的患者33例,比较两组手术时间、术中出血量、术后镇痛使用率、术后肛门排气时间、术后最高体温及术后住院日等情况。 结果 腹腔镜手术组在术后镇痛使用率、术后最高体温、术后肛门排气时间及术后住院日方面均显著低于开腹手术组,在手术时间、术中出血量方面与开腹组差异无统计学意义。 结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一种安全有效的手术方法,具有创伤小、恢复快、疼痛少及住院时间短等优点。
【关键词】 腹腔镜;开腹;子宫肌瘤剔除术;临床疗效
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,也是人体最常见的肿瘤。子宫肌瘤的治疗有期待疗法、药物治疗和手术治疗,其中手术治疗仍是主要的治疗方法。子宫肌瘤剔除术适用于希望保留子宫的患者,可经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快等优点,已逐渐被广大临床医生和患者所接受。随着腹腔镜手术技术的不断提高和腔镜手术器械的不断改进,子宫肌瘤剥除术逐渐成为腹腔镜手术的适应证之一[1]。本院自2004年开展腹腔镜子宫肌瘤剔除术以来,疗效满意。本文收集我院2008年1~12月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术和同期行开腹子宫肌瘤剔除术的相关资料进行分析,现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2008年1~12月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者52例,同期随机选择开腹行子宫肌瘤剔除术的患者33例作为对照。病例选择标准:单个肌瘤直径小于9 cm或多发肌瘤数目少于4枚,肌瘤均为肌间或浆膜下。术前常规行宫颈细胞学检查排除宫颈癌可能。腹腔镜组年龄30～47岁,平均(39.71±4.08)岁;单发肌瘤36例,多发肌瘤16例;肌间肌瘤48例,浆膜下肌瘤4例(如肌瘤多发则指直径最大肌瘤的部位);未婚1例,已婚未育3例;盆腔手术史7例;开腹组年龄31～44岁,平均(38.42±3.21)岁,单发肌瘤19例,多发肌瘤14例;肌间肌瘤31例,浆膜下肌瘤2例;未婚1例,已婚未育3例;盆腔手术史4例。两组间年龄、盆腔手术史、肌瘤数目、最大肌瘤直径及最大肌瘤部位差异无统计学意义(P>0.05),提示两组具有可比性,见表1。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组 采用气管内全身麻醉,患者取仰卧位,常规手术野皮肤消毒铺巾。取脐孔下缘作一纵切口,长约1 cm。气腹针穿刺成功后充气,气腹压力维持在15 mm Hg。10 mm Trocar穿刺成功后放入腹腔镜,探查肝胆肠管及大网膜有无异常。若无异常改头低臀高位30°,直视下分别取右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点及耻骨上三横指向左旁开3 cm作第二、三、四穿刺孔,分别用5 mm、15 mm、5 mmTrocar穿刺,放置手术器械。在腹腔镜监视下将垂体后叶素12 U注入肌瘤之切口部位。用单极电钩横行或斜行向上切开肌瘤表面假包膜(较大肌瘤采用梭形切口),深达瘤核,长与肌瘤直径相等,有齿抓钳夹持肌瘤作为牵引,沿假包膜钝性分离肌瘤,凝切止血,剥出肌瘤,创面用1号爱惜康肠线连续缝合以闭合瘤腔。剥出之肌瘤用粉碎器旋切后取出。生理盐水冲洗腹腔,检查创面无渗血,排空腹腔内气体,取出器械,缝合腹壁切口。术后常规给予抗生素2~3 d预防感染,肌肉注射催产素10 U q8 h×2 d。
1.2.2 开腹组 采用腰硬联合麻醉,参照苏应宽等主编的
《妇产科手术学》中子宫肌瘤剔除术手术标准[2]:常规开腹进入腹腔,在肌瘤突出处切开肌层,剔除肌瘤,缝合瘤腔后关腹。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0进行统计学分析。计量资料用均值±标准差描述,组间差异比较采用t检验进行分析。计数资料用例数和百分数描述,两组间差异比较用χ2检验进行分析。P10 cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近粘膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者,多被认为是腹腔镜手术的禁忌证。如肌瘤过大会导致术中操作难度增大,手术时间延长,失血量增加,甚至中转开腹;如肌瘤过多可能剔除不净导致二次手术机率增加[3]。本组资料无一例中转开腹,这与正确掌握手术适应证有关。
3.2 手术体会 腹腔镜下剔除子宫肌瘤的剥离过程并不困难,术中主要的问题是创面止血处理和闭合残腔。①减少出血的关键是正确的层次分离,而剥离肌瘤前在肌瘤周围注射垂体后叶素可明显减少出血量,催产素在一定程度上也可减少肌瘤剔除引起的出血,但催产素其特异性不仅存在于肌细胞,也存在于羊膜和蜕膜,故对妊娠期子宫收缩作用效果好,但对于非妊娠子宫效果欠佳。而垂体后叶素含缩宫素和血管加压素两种活性成分,对平滑肌有强烈的收缩作用,血管加压素可作用于子宫肌层的Via受体,妊娠期和非妊娠期妇女均有此受体表达[4],所以非妊娠期垂体后叶素比催产素对子宫的收缩作用更显著。本院自08年下半年开始应用垂体后叶素,从本组资料可以看出应用垂体后叶素后术中出血量明显减少。垂体后叶素可以收缩内脏血管和毛细血管,故高血压、冠心病、肺心病患者禁用;②手术切口的选择及缝合技巧:术中最困难的操作是缝合,因此,采取什么样的切口有利于缝合是需要认真考虑的。笔者的经验是采取横行或斜行向上的切口,这样的切口可与持针器平行而有利于缝合。而且这种切口还有利于减少术中出血量,这是由于子宫弓形动脉与子宫肌层平行,横切口可不切断弓形动脉[5]。缝合时可连续缝,也可间断缝,较深的切口可全层缝合,也可先缝深肌层再缝浅肌层。本组资料均采用连续缝合,这样既节省缝线减少费用,又可减少剪线次数而缩短手术时间;③通常腹腔镜子宫肌瘤剔除术需使用举宫器,用来摆动子宫以利手术操作,但需作膀胱截石位及增加助手,且术中易出现子宫出血或可能因用力不当致子宫穿孔。本组患者均采用头低足高平卧位,不放置举宫器,术者并未觉得有何操作不便之处,这一定程度上减少了对子宫的损伤,也减少了人力资源的浪费。
综上所述,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术优于开腹手术,是安全的子宫肌瘤保守性手术治疗的方法之一,具有良好的发展前景,但应严格掌握手术适应证,且术者应掌握娴熟的镜下操作技术。
参 考 文 献
[1] 周应芳,夏恩兰. 妇科内镜应用的现状及相关问题. 中华妇产科杂志, 2005,40(07):433.
[2] 苏应宽,刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社,1992:103-110.
[3] 朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展.实用妇产科杂志,2007,23(12):713.
[4] Kimura T,Kusui C,Matsumura Y,et al. Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin V1a receptor ubiquitously expressed in myometrium .Gynecol Obstet Invest, 2002, 54(3) :125-131 .
[5] Koh C,Janik G. Laparoscopic myomectomy:the current status.Curr Opin Obstet Gynecol, 2003, 15 (4) :295-301 .
