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【关键词】 无张力疝修补;腹股沟疝; 局部麻醉 ;日间手术 1989年Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念和方法,随着不断的发展和完善,Lichtenstein手术已成为当今腹股沟疝修补术的“金标准”[1]。本院从2004年8月至2006年7月采用Lichtenstein无张力疝修补术治疗171例腹股沟疝患者的182例次(其中双侧疝11例)均以日间手术形式完成,疗效满意。 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹股沟疝患者171例腹股沟疝患者的182例次(其中双侧疝11例)男152例,女19例。年龄25~85岁,平均63岁。手术证实按Nyhus分型I型(斜疝、内环正常)34例次,II型(斜疝、内环扩大)82例次,IIIA型(直疝)48例次,IIIB型(大型斜疝)4例次,IIIC型(股疝)1例次,IV型(复发疝)2例次。6例合并心脑血管疾病,3例合并前列腺肥大,5例伴有不同程度的便秘,复发疝2例。采用局部浸润麻醉者148例,硬膜外麻醉23例。
1.2 修补材料 均采用进口聚丙烯单(或双)丝编织材料,不可吸收,且有良好的抗感染和组织相容性,能迅速与人体组织粘合固定。
1.3 麻醉方法 23例连续硬膜外麻醉,148例局部麻醉。局部麻醉可由术者完成,也可由麻醉师配合完成。麻醉药采用0.5%利多卡因80 ml+肾上腺素1滴。首先,于髂前上脊内下方约1.5 cm处,用15～20 ml向内下扇形浸润麻醉,阻滞皮神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。再于耻骨结节外侧上下及股动脉外侧靠近腹股沟韧带处各10～15 ml浸润麻醉,阻滞生殖股神经生殖支。然后切口皮肤、皮下浸润。完毕后局部轻轻按摩片刻,以促进麻药快速均匀分布。另可根据术中麻醉效果,再予深层组织,如腹膜、精索等浸润麻醉。若患者紧张、恐惧感较强,可适量予以短效镇静、镇痛药物[2]。同时,注意注药前应回抽,避免药物血管内注射不良反应及对血管等组织的损伤。
1.4 手术方法 处理疝囊:从耻骨结节开始,将腹外斜肌腱膜切开5~6 cm,充分暴露耻骨结节和内环,将精索及其上的提睾肌纤维在耻骨结节水平面从耻骨上分离,通过分离提睾肌纤维(斜疝),或提拉精索(直疝),游离疝囊。斜疝疝囊需分离至疝囊颈部。疝囊极其内容物回纳至腹腔内。滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断,疝囊远端部分前壁切开,以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎。固定网片:使用7.5 cm×15 cm大小的聚丙烯网片,将网片内侧端剪成圆弧形,与腹股沟管内侧端形状做成一致。术中将网片剪开一个裂隙,制成两个尾端,上方较宽(2/3),下方较窄(1/3)。用不可吸收线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘,覆盖面须超过耻骨结节约1~1.5 cm。采用连续缝合4针,将网片下缘缝合在腹股沟韧带上,至内环口外侧。然后用可吸收线间断缝合2针,将补片上缘固定于联合腱。最后将2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构。用不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带 上。外侧塞于腹外斜肌腱膜下,外侧多余的补片需剪掉,离开内环至少留有5 cm网片。如果是股疝,则把补片固定于Cooper韧带上以闭合股管。
2 结果
本组171均采用日间手术形式,均采用聚丙烯单丝补片行Lichtenstein无张力疝修补术。 手术时间20～60 min,平均40 min,60 min者主要是因同时做双侧腹股沟复发疝所致。术后切口常规即时按压30 min,无感染发生。术后观察6 h后回家休息治疗,门诊随诊处理。术晚常规备止痛药,口服抗生素7 d后拆线。手术均较安全,无1例引起他科并发症或加重原并存病。出现术后尿潴留6例,阴囊积血或积液2例,术后短期疼痛2例,轻度异物感2例,轻度切口脂肪液化2例,均经对症处理后痊愈,随访1～2年无复发。�
3 讨论
3.1 Lichtenstein手术的特点和注意事项 自从1987年以来,Amid等不断的修改和完善了Lichtenstein无张力疝修补手术方法,1993年Amid等[6]总结3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后出现4例复发 。1997年[7]通过实验和临床研究证实聚丙烯网片的皱缩度为20%。形成了Lichtenstein无张力疝修补术5大要素:①网片7.5 cm×15 cm大小,覆盖耻骨结节2 cm、直疝三角上方3~4 cm、内环口外侧5~6 cm。②2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构。用不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上;③间断缝合2针,将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处;④保持聚丙烯网片轻微松弛以补偿网片的皱缩;⑤在手术中注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经[8]。术中注意保护精索是防止术后出现睾丸炎、睾丸萎缩、射精困难和射精痛的关键。避免完全分离提睾肌纤维,提睾肌一般钝性分离即可;勿损伤精索血管及输精管;大的斜疝疝囊不完全游离疝囊,中部横断疝囊可有效减少血管损伤危险;对疝囊与精索粘连致密者,不强行分离粘连,剪开疝囊,将与精索粘连致密的疝囊壁留在精索上,剪开的疝囊做高位结扎或用丝线连续缝合。
3.2 麻醉方法的选择 尽管全身麻醉在外科手术中的应用已很普遍,但仍不能替代局部麻醉在外科的应用,且随着医学及相关科技的发展和门诊及日间手术的需要,局麻的外科临床应用取得了长足的发展。其优势在于:①生理干扰小,术后恢复快,且能抑制手术伤害性刺激引起的应激反应[2],从而扩大了麻醉适应证,降低了麻醉风险。本组老年疝患者多有各种老年病并存,大部分存在其他麻醉禁忌或相对禁忌证;②术后无需卧床,可早期下床活动,门诊患者可及早回家,从而最大限度地降低了肺部感染、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等术后并发症。既增加手术安全性,又减少麻醉费用,患者更易接受;③操作简便,容易掌握和推广应用;④镇痛效果完善,无中枢神经抑制副作用;⑤保留意识。患者术中清醒,利于术中配合寻找疝囊,减少不必要的损伤,判断修补效果及疝环和周围组织缺损情况,以及是否存在复合疝可能等。患者采用0.5%利多卡因加肾上腺素作局部麻醉药,其优点在于:(1)利多卡因为酰胺类局麻药,不易过敏,更安全;且其起效快,维持时间较长,能减少术后疼痛时间。(2)肾上腺素能收缩局部血管,既减少局部出血,又减慢局麻药物的吸收;降低麻药清除率,延长麻醉及术后止痛时间,减少麻药用量及其相关的毒性作用。
3.3 日间手术(day case surgery)的选择 日间手术定义为[3]:需要住院实施手术的患者于当日来院,术后经恢复室观察,24 h内回家。据国外报道[4],每年约有30%～50%的手术是以不住院的日间手术模式进行,所占比例相当高,在美国日间手术的比例更是高达65%～70%。近年来,日间手术在国内引起了越来越广泛的关注。在欧美国家,90%以上无张力修补术都在日间手术中心完成。与住院相比,日间手术有诸多优势:能缩短患者与家庭的分离时间,减少住院接触性感染和并发症,减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间,同时可最大效率地使用手术室[5]。日间手术患者筛选条件应符合:(1)年龄18~70岁可复性腹股沟疝;(2)美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、Ⅱ级(伴有系统性疾病,尚无功能受限。如控制良好的高血压;非复杂性糖尿病。)及部分III级(伴有严重系统性疾病,已出现功能不全但得以控制。如糖尿病伴血管系统并发症或既往心肌梗塞史但得以控制)。对于有硬化剂注射史的患者应引起足够重视,因硬化剂可导致局部组织粘连变性、解剖困难、麻醉药难以浸润,建议住院手术,也不宜采用局部麻醉。手术后观察2 h后符合如下标准则可离院:①神智完全清醒;②重要器官功能监护完全正常;(3)疼痛已基本控制;(4)自行排尿无困难。日间手术后的疼痛控制尤为重要,由于麻醉的残余效应, 在离院的时候患者疼痛的感觉最轻, 而在术后6 h以后有些患者感觉疼痛加重, 医生应该及时开出足够的、有效的止痛药并使患者清楚必须有效地防止疼痛的出现, 止痛药的使用必须在手术当天,而不应等到疼痛变得严重时。术后应开具一份患者或陪伴家属能看懂和理解的书面指导材料,讲明如何发现、处理并发症,并留有24 h值班的医生咨询电话。日间手术与传统的门诊手术有着根本区别,集中表现如下几方面:(1)门诊手术的服务对象仅限于常规短小、简单的手术。等待住院手术的患者通常不会分流到门诊去实施。而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手术。(2)传统的门诊手术中,主要以术者实施局部麻醉为主,麻醉科参与较少。而日间手术需麻醉技术的广泛介入。各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用。(3)术后恢复的需求更高。
Lichtenstein无张力网片修补腹股沟疝适应于Nyhus各型疝,无张力疝修补术在日间手术开展以“短、平、快”为其特点,减少了住院手术患者的许多程序,缩短患者等待手术的时间,加快病房周转,有效地缓解病房拥挤的矛盾,满足了整日人满为患的三级大医院的需要,符合医患双方的利益。保证了手术质量和并发症的控制,减少了医源性医疗费用的增多;可为更多的外科医师,特别是基层单位所应用。在日益紧张的就医环境和市场经济形势制约下,具有良好的发展趋势。
参 考 文 献
[1] Amid PK.How to avoid recurrence in Lichtenstein tension-free hernioplasty.Am J Surg,2002,184:259-260.
[2] 彭章龙,于布为.局部麻醉在外科中的规范应用.中国实用外科杂志,2006,26(1):19-21.
[3] 杜军, 曲成业, 林少宾.开展日间手术的有关问题.沈阳部队医药,2001,14(4):376-377.
[4] 陆志聪.日间手术在香港的发展.中国医院管理,1997,17.
[5] Pearson, A.Richardson, M."Best practice" in day surgery units: a review of the evidence.Ambulatory Surgery,2004,11:49-54
[6] Amid PK, Shulman AG, Lichterstein IL.Critical scrutiny of the open tension free hernioplasty.Am J Surg,1993, 165: 369.
[7] Amid PK.Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery.Hernia,1997,1:12-19
[8] Amid PK.Groin Hernia Repair: Open Techniques,World J.Surg,2005,29:1046-1051.
