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[摘要]目的：研究二次剖宫产阴道分娩，降低剖宫产率。方法：阴道试产适应证的筛选。结果：近50％的剖宫产可阴道分娩。结论：了解切口愈合情况综合分析，选择分娩方式。 [关键词]阴道分娩；适应证；禁忌证；操作技术
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-181-01
由于近年来剖宫产率逐渐增高，其原因之一是农村二胎出生率增多，对二次剖宫产足月妊娠分娩放宽了手术尺度，据文献报道，有50％的剖宫产可行阴道分娩。近年来由于子宫下段剖宫产术式的广泛应用，二次剖宫产阴道分娩成功率很高。故如何选择剖宫产二次妊娠分娩方式成为产科工作者不可回避的课题，现将2006年10月-2008年10月收治剖宫产术后妊娠56例产妇临床分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者选自2006年10月～2008年10月住院孕妇56例，年龄24-37岁；职业：农民48人，工人8人；孕周：37-40周51人，41-42周5人；二次怀孕间隔，2年4例，3～5周年50例，6～7年2例：产科并发症：无并发症的30例，有并发症26例。
1.2 麻醉方法
两组产妇均选择连续硬膜外麻醉。
1.3 手术方式
均经下腹正中纵切口子宫下段剖宫产术。其中传统缝合组均采用3-0薇乔线间断缝合脂肪层，皮肤层采用5-0薇乔线皮内缝合，脂肪层自然对合组皮肤层也选用皮肤层采用5-0薇乔线皮内缝合。
2 结果
阴道式产30例，成功26例，失败4例；二次剖宫产20例；急诊剖宫产6例；子宫破裂1例(胎儿死亡)于第一产程发生并及时修补。
3 讨论
3.1 试产适应证的选择关系母婴平安应该严格掌握
前次剖宫产切口愈合良好是先决条件，前次剖宫为子宫下段术式无切口撕裂，无“T”字型延口，切口愈合过程中无感染．此次无产科并发症．胎儿大小适中者30例试产。成功阴道分娩25例。产程中严密观察胎儿及产程进展，宫口开全先露至S行阴道助产(侧切及必要时胎吸)，胎盘娩出后检查官腔了解下段有无裂开，并观察尿液色泽，阴道流血量，发现问题及时采取措施。
3.2 二次剖宫产试产禁忌
前次剖宫产为绝对指征，前次为古典术式，由于下段形成不良采取“T”字型切口者，前次手术严重感染，切口裂开者，术手切口也撕裂者，二次剖官间隔不足2年，胎儿较大者应该放宽剖宫产尺度。
3.3 操作技术问题
操作技能十分重要。25例二次剖宫产术中，因粘连开腹困难者7例，如粘连较重无法辨认腹膜，可向上腹延口，仔细触摸确定无肠管、大网膜、膀胱，再小心开腹。对于子宫下段粘连重、质地脆、弹性差的子宫，为避免撕裂，可采取“T”型切口。脂肪层不缝合能减少切口愈合不良率。研究表明横切口者不需要缝合皮下脂肪，研究表明只要彻底止血，注意无菌操作，患者又无低蛋白血症，不缝合皮下脂肪层并不会导致皮下血肿形成。因此在做好止血环节的同时，不缝合脂肪层的方法也适用于纵切口的剖宫产术。减少组织的缝合可消除对组织血供的影响，减少组织反映，减轻组织水肿，有利于切口愈合。减少脂肪组织的损伤，以利于组织切口愈合恢复，使切口脂肪发生液化和裂开的概率减低，使切口形成瘢痕的变小。因此在做好止血环节同时不缝合脂肪层的方法也适用于纵切口的剖宫产术。当然不缝合脂肪层的产妇。特别是瘢痕切口的产妇，笔者在术中需对渗血切口严密止血，术后切口腹带束缚和切口沙袋加压6 h，防止皮下血肿的形成。影响切口的愈合。
3.4 麻醉技术
由于麻醉技术、血液制品和输血的进展及剖宫产技术的提高．又受到围生医学、计划生育等方面的影响，剖宫产采用普遍，药物治疗的快速进展及选择应用，使糖尿病、高血压、心脏病等能得到较好的控制。使剖宫产时孕产妇死亡率及围生儿死亡率均降低。因此剖宫产术也得到了更广泛的推广，甚至有的乡镇医院将能否开展剖宫产术作为衡量该医院产科水平的标准。
通过临床分析研究笔者认为，瘢痕子宫试产前应该常规检查B超，了解瘢痕愈合情况，掌握适应证后，再行阴道试产。在试产过程中应该有专人负责，严密观察连续监护。对产程进展停滞、下段压痛者应该提高警惕。子宫破裂的发生应该及时采取剖宫产结束分娩。只有对患者具体情况综合分析。才能采取较合理的分娩方式。降低剖宫产率，确保母婴围生期安全。
