谈合理使用中成药 中成药合理使用的临床思维答案

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　　[摘要] 本文根据国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》，分析中成药应用中的不合理情况，探讨中成药合理应用的方法，以提高中成药的应用水平，指导临床正确使用中成药，保证用药安全。中成药的合理应用需以辨证施治为基础，选择适宜剂型、正确用量，合理配伍，重视用药禁忌和不良反应，遵循以上原则，才能发挥传统医药的优势和特色。
　　[关键词] 中成药；合理使用；不良反应；用药禁忌
　　[中图分类号] R28 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-102-03
　　
　　中成药是以中药为原料，在中医药理论指导下，按规定的处方和制法大量生产，有特有名称，并标明功能主治、用法用量和规格的药品。是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。随着我国医药卫生事业的发展，中成药的需求量日益增加，临床运用越来越广泛。但因中成药的成分复杂，品种繁多，适应证和疗效特点也各有不同，因此如何在临床中合理应用中成药，减少不良反应的发生，是医药卫生工作者肩负的重要使命。本文从以下几个方面浅议如何合理使用中成药。
　　1 辨病辨证结合用药
　　1.1辨证论治
　　疾病是具有特定的症状和体征的，而证则是疾病过程中典型的反应状态。中医临床认识和治疗疾病是既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。例如感冒可见恶寒、发热、头身疼痛等症状，病属在表。但由于致病因素和机体反应性的不同，又常表现为风寒感冒和风热感冒两种不同的证候。只有辨别清楚是风寒还是风热，才能确定选用辛温解表还是辛凉解表方法，给予恰当有效的治疗，而不是单纯的“见热退热”“头痛医头”的局部对症方法。
　　1.2辨病论治
　　中药药理研究的不断深入，很多中药被发现对于西医的某种疾病具有良好的治疗效果。越来越多的中成药按照对西医某种病的病因病理的特异性治疗作用组方而成，因而临床应用时针对性更强。如雷公藤片具有抗感染及免疫抑制作用，用于治疗类风湿性关节炎；稳心颗粒对于各种原因引起的期前收缩、房颤、窦性心动过速等心律失常有较好的疗效。
　　1.3病症结合
　　在临床选用中成药时需要在西医辨病的基础上结合中医辨证，做到药证相合。如果单纯按照西医诊断的病来选用中成药，必然会出现用药时脏腑不明，寒热不分，升降悖逆，补泻陈杂，药不对症，贻误病情。如川贝止咳糖浆和急支糖浆都有止咳化痰的作用，都可用于治疗咳嗽痰多。但川贝止咳糖浆重用紫苏叶辛温发散风寒，苦杏仁、前胡肃肺止咳，为君药，为风寒咳嗽用药；急支糖浆方中鱼腥草、金荞麦为君药，清热解毒，化痰利咽，为清热化痰用药。因此，同一种病由于病因、病机不同，在用药时也应区别对待。
　　2 掌握中成药的用法用量和禁忌
　　2.1 选择正确用药剂量
　　剂量是否得当，是能否确保安全、有效用药的重要方面。对于说明书标明使用剂量的，慎重超剂量使用。含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、马钱子、斑蝥等，过量服用即可中毒，应严格控制用量及疗程。如标明使用剂量范围的中成药，应根据患者的具体情况来确定中药的具体用量。由于老年人气血亏虚，机体各系统、器官与生理机能都有不同程度的退行性改变。肝肾功能、免疫功能均较青壮年降低1/3~1/2，对药物的耐受性较弱，用量应低于青壮年[1]。儿童身体发育尚未健全，其专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。妊娠期妇女应慎重使用药物，根据中成药治疗效果，应尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。对于肝肾功能不全的患者，应尽量采用对肝肾损害较小的药物，适当减少剂量，定期检查肝肾功能，及时调整方案。
　　2.2 选择合理的给药途径
　　给药途径是影响药物疗效的因素之一。因为机体的不同组织对药物的吸收能力不同，对药物的敏感性也不同，药物在不同组织中的分布、消除情况也不同。临床用药时，应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急，病症与药物双方对给药途径的选择及各种给药途径的特点，选用合理的给药途径。口服液、合剂吸收快，且奏效迅速；丸剂、片剂携带方便，在服药过程中，经过崩解，释放而后吸收，进入血液循环较缓慢，其作用持久，适用于轻病、慢性病；颗粒剂、散剂、胶囊较液体制剂吸收慢，但比丸剂、片剂快。膏剂以滋补为主，其作用缓慢，适用于久病体虚者；注射剂药效迅速，适用于急症。骨伤科疾病、妇科及皮肤疾病，可以选择口服剂型和外用剂型配合应用，以达到更好的药效[2]。能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。
　　2.3 选择适宜的服药时间
　　适时服药也是合理用药的重要方面。具体服药时间应根据胃肠的状况、病情的需要及药物的特性来确定。清晨宜服补阳药、利水祛湿药、催吐药、峻下逐水药；饭前宜服驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病的药物；饭后宜服消食药和对胃肠道有刺激的药物。另外，安神药、缓下剂宜在睡前30 min~1 h服药；涩精止遗药也应晚间服1次药；截疟药应在疟疾发作前2 h服。
　　2.4 注意用药禁忌
　　2.4.1 配伍禁忌中成药与中成药配伍：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。如甜梦胶囊和华佗再造丸中均含有马钱子，如合用则加大了乌头碱的摄入量，增大了发生不良反应的概率，而出现运动麻痹、心律紊乱等不良反应。合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。如附子理中丸中含有附子，藿香正气丸中含有半夏，根据十八反歌诀“半蒌贝蔹及攻乌”，附子与半夏是配伍禁忌，二者合用，就可能产生不良反应或副作用。另外，解表药不宜与滋补类中药合用，以防闭门留寇，外邪不易驱出，病情加重。
　　中成药与西药配伍：由于中成药多为复方制剂，化学成分十分复杂，许多药理尚不明确，在不了解二者作用机制的情况下，应尽量避免与西药联用。但若配伍不当，不但能使药效降低或消失，而且可能会导致毒副作用增加或引起药源性疾病，甚至死亡。如含有丹参的中成药与胃舒平、细胞色素C注射液、环磷酰胺5-氟尿嘧啶喜树碱钠、争光霉素合用，会形成络合物影响吸收，并能促进肿瘤转移。中成药与西药配伍禁忌归纳起来大体有：①产生有毒物质,增加不良反应。②形成难溶物质，降低疗效。③产生酸碱中和反应，使药效减弱。④产生拮抗作用，使疗效下降[3]。如无明确禁忌，可以联合应用的中成药和西药，给药途径相同的，也应分开使用。
　　2.4.2 妊娠禁忌 妇女妊娠期间，使用药物时必须注意动胎、堕胎或其他有碍孕妇健康及胎儿发育的不良作用。妊娠禁忌药物，根据其对妊娠危害程度不同，分为禁用药和慎用药。禁用药多系剧毒药或药性峻烈之品，及堕胎作用强的药。慎用药则多为通经祛瘀，行气破滞、辛热滑利的药物，可能会导致妊娠期妇女流产等副作用。凡禁用药一般都不能使用，慎用药无特殊必要尽量避免使用。如必须使用，则应掌握好剂量和疗程，恰当炮制和配伍，尽量减小药物对妊娠的危害。
　　2.4.3 服药禁忌 一般而言应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激性的食物。此外，根据病情不同，饮食禁忌也有区别。如热性病应忌食辛辣油腻、煎炸类食物；寒性病应忌食生冷；胸痹患者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟酒；肝阳上亢，头昏目眩、烦躁易怒等应忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品；脾胃虚弱者应忌食油炸黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物；疮疡、皮肤病患者，应忌食鱼虾蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食物[4]。
　　3 合理使用中药注射剂
　　在我国心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，中药注射剂正在发挥着重要甚至是不可替代的作用。随着中药注射剂临床应用的扩大，使用量的迅速增长，其不良反应的发生率也有不断增高。由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同，无法做出确切的结论。这就使中药注射剂的不良反应具有多发性、普遍性、不可预知性、临床表现的多样性等特点。因此，合理使用中药注射剂的问题也显得尤为重要。使用中药注射剂应遵循以下原则：①用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。②辨证施药，按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。③正确掌握中药注射剂的剂量、调配要求、给药速度和疗程，避免超剂量、过快滴注和长期连续用药。④联合用药是中药注射剂产生不良反应的重要因素之一。因此中药注射剂应单独使用，避免与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用1条通道。⑤加强用药监护和应急抢救准备。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30 min，发现异常，立即停药对症处理，救治患者。中药注射剂的不良反应主要是速发型，在用药后数秒钟至60 min之内发生不良反应的占70%。虽然大部分中药注射剂不良反应是轻微的变态反应，但严重不良反应亦占到相当的部分，故对中药注射剂的不良反应应当足够的重视。老人、儿童、肝肾功能异常患者应用中药注射剂易出现不良反应，应慎重使用，加强监测。
　　4 谨慎使用含有毒性中药材的中成药
　　人们普遍认为西药毒副作用大，易产生抗药性，不宜久服。而中药历史悠久，对许多疾病的临床效果较好，其原料主要来源于天然动植物，故被很多人认为是安全、无副作用的，用药时有很大的随意性。其实，如果使用不当中成药同样也会产生不良反应。中成药的成分复杂，许多品种含毒性中药材，分布于各科用药中，且大部分毒性中药材的毒性范围广泛，可一药引起多系统损伤；有的含有西药成分；另有少数中成药含有不常用的地方性草药。因此临床应用中成药应十分谨慎。如心宝丸含有洋金花具阿托品样作用，服药后可引起口干，服药过量可出现瞳孔扩大，一过性视�[5]。
　　临床使用含毒性中药材的中成药时应注意：应辨证施治，不可盲目滥用药物；利用相杀、相畏药可降低或消除毒副作用的特点，进行合理配伍用药，尽量减少对机体的不良影响；含毒性中药材的中成药治疗量和中毒量比较接近，安全范围小容易引起中毒，应严格控制用药剂量；防止药物在体内积蓄中毒，还应注意用药时间，中病即止；如需长期给药，或逐渐减量，或间歇给药。
　　5 加强中成药临床应用管理
　　5.1 中成药不良反应监测
　　加强中成药不良反应监测，可以提高临床合理用药水平。临床医师可以根据已知药品不良反应制定合理的药品治疗方案，有效避免或减轻潜在的药品不良反应，确保患者得到安全有效的治疗。
　　临床上医护人员在使用药品的过程中发生、发现的可疑不良反应患者均应填写《药品不良反应/事件报告表》，临床药学人员进行收集、整理并上报。特别应加强对中药注射剂、含毒性中药材中成药的不良反应监测。用药前应详细询问过敏史，辨证论治。制定合理用药方案，谨慎联合用药，禁止超剂量用药，掌握含毒性药材中成药的用药规律。建立中药严重不良反应快速反应、救治方案和严重病例报告追踪调查制度。根据原始病案、药品生产厂家、批号及原料药的产地、采集、加工、炮制与制剂的工艺方法等，对中药严重不良反应关联性进行分析评价。
　　5.2 开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度
　　药学人员应积极深入临床，开展中成药临床应用监测和处方点评，特别是对中药注射剂、含毒性中药材中成药进行监测。通过对所使用的中成药品种、数量、合理用药情况和不良反应事件的监测，帮助医生制定和调整药物治疗方案，正确、合理地使用中成药。
　　中成药处方点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性、治疗过程中更换药品或停药的合理性等。进行中成药处方点评可以及时发现医生处方中的不合理用药，并提出改进意见，帮助医生正确、合理地使用中成药。
　　临床药师应该与医生一起制定药物治疗方案，监测患者用药全过程，对药物治疗做出综合评价，及时发现和报告药物不良反应，建立患者用药档案并对药物治疗做出综合评价。从而更好地保证中成药的临床合理应用，减少和避免药源性伤害。
　　综上所述，临床使用中成药应遵循中医基础理论，以辨证论治为基础，根据患者实际情况和中成药的性质，制定合理的用药方案。只有正确合理地使用中成药，才能够充分发挥传统医药的神奇功效,真正为患者提供高质量的医疗服务。
　　[参考文献]
　　[1]李彤.谈中药的合理使用[J].中外医疗,2009,28(7):77.
　　[2]冉建新.常用中成药合理应用的初探[J].中医中药,2009,16(17):88-89.
　　[3]薛文翰.临床正确使用中成药[J].甘肃医药,2010,29(3):276-279.
　　[4]雷载权,陈松育,高学敏,等.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:22-23.
　　[5]陆丽珠,翟胜利.合理选用中成药[M].北京:北京科学技术出版社,2010:153-154.
　　（收稿日期：2011-02-24）

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