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[摘要] 目的：探讨回流性洗肠在小儿无肛直肠前庭瘘中的应用。方法：将先天性无肛直肠前庭瘘患儿126例，随机分为两组，术前一组采用经典的回流性洗肠，另一组采用改良的回流性洗肠，以洗肠时间、手术时间、出血量、术后切口感染数和远期肛门功能评分5个参数，评估改良回流洗肠的临床效果。结果：两组患者在洗肠时间、远期肛门功能评分方面无明显差异，改良组在另外3个评估参数方面明显优于经典组。结论：改良回流性洗肠操作简便，降低了手术操作难度，降低术后切口感染率方面有一定的效果，是一种比较好的回流性洗肠方法之一。
[关键词] 洗肠；先天性无肛；直肠前庭瘘；改良
[中图分类号] R726 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-046-02
Improved backflow bowel lavage in children of anal rectum congenital without the application of rectovestibular fistula
WANG Lina
Department of Operating Room, Centre Hospital of Nanyang City, Henan Province, Nanyang 473009, China
[Abstract] Objective: To investigate the return of colon hydrotherapy in children with rectovestibular fistula without anorectal application. Methods: Congenital anorectal children with vestibular fistula, 126 cases were randomly divided into two groups, preoperative back a classic of colon hydrotherapy, another group using a modified return of colon hydrotherapy, colon hydrotherapy time to surgery time, blood loss, postoperative wound infection and long-term anal function score number five parameters to assess the clinical effects of colon hydrotherapy improved return. Results: There were patients in colon hydrotherapy time, long-term anal function score there was no significant difference in improvement of group assessment in the other three parameters were significantly better than the classical group. Conclusion: The modified return of colon hydrotherapy is simple, to reduce the difficulty of surgical procedures to reduce postoperative wound infection rate has some effect, is a good return of colon hydrotherapy methods.
[Key words] Bowel lavage; Congenital anorectal; Rectovestibular fistula; Improved
洗肠作为小儿无肛直肠前庭瘘的重要术前准备之一，目前常规的处理是用0.9%氯化钠溶液，回流洗肠1周。实际临床工作中，我们的手术医生发现，肠道的准备不充分，主要表现为积粪处理不干净，肠壁的炎症很大，组织水肿、脆，给手术带来一定的困难。鉴于此，我们改良目前的洗肠方法，以期达到目的。2006年5月～2011年5月，本院共收治先天性无肛直肠前庭瘘患儿126例，术前分别用经典的回流性洗肠和改良的回流性洗肠，通过对两组进行对比分析，笔者认为，改良回流性洗肠是比较好的回流性洗肠方法之一，具体情况报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本院小儿外科2006年5月～2011年5月，共收治先天性无肛直肠前庭瘘患儿126例，年龄18 h～4岁，平均9个月。所有患儿按照住院顺序，采用双盲对照和电脑随机编号分为两组，每组63例。术前洗肠时间均为7 d，术前加洗一次。其中一组用经典回流性洗肠（经典组）[1]，另一组用本院改良的回流性洗肠（改良组）。
1.2 方法
1.2.1 洗肠基本材料经典组用温生理盐水，温度在30°C左右，每公斤体重100 ml，选用与患儿年龄相对应的错开口橡胶肛管，产地：常州医疗仪器有限公司，50 ml注射器1个；改良组：每公斤体重用温生理盐水60 ml，温甲硝唑20 ml，蒙脱石散粉剂6 g，其余同上。
1.2.2 洗肠流程两组的操作流程前半部分相同。第一步：评估患儿的身体情况，排便情况和体重，了解瘘口的位置，大小，瘘口是否合并炎症，以及患儿的配合程度，同时向家长讲述洗肠是一种侵入性操作，有一定的并发症，如出血、穿孔等，取得家属的理解并签订洗肠同意书。第二步：物品准备，主要是治疗车、棉签、无菌手套、治疗巾、0.9%氯化钠溶液（39～41°C）、甲硝唑、蒙脱石散粉剂、肛管、注射器、液体石蜡、卫生纸、碗盘等。第三步：操作流程：①洗手，戴上手套，核对患儿，做好操作准备。②测量腹围，并做记录。③患儿截石位，充分暴露瘘口，外涂石蜡油，用相对应的扩肛探子，充分扩张瘘口，同时了解积便情况。经典组按照常规，用0.9%氯化钠溶液回流洗肠，顺时针按摩腹部，反复洗肠至患儿腹部变软，洗出液清澈，然后测量腹围并记录；改良组，前3 d首先注入石蜡油30～50 ml，按摩腹部5 min，保留石蜡油30 min，然后用0.9%氯化钠溶液回流洗肠，反复至洗出液清澈，腹部变软，然后给予甲硝唑回流洗肠，最后给予蒙脱石散6 g，保留灌肠，测量腹围并记录。
1.3 统计方法
采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料应用配对t检验，计数资料应用χ2检验。
2 结果
洗肠操作时间和远期肛门功能评分[2]两组无明显差异，手术时间、出血量和感染率两组有差异，见表1。
3 讨论
小儿先天性肛门闭锁合并直肠前庭瘘是小儿常见的一种消化道畸形[3]。目前一般采用前矢状入路肛门成形术[4]，术中需要对瘘口周围组织和会阴横纹肌复合体进行充分游离，如果周围组织有炎症，或者直肠末端扩张，都会影响手术操作，不仅操作难度加大，而且出血较多。所以，术前控制直肠和瘘口周围组织炎症，保证直肠末端正常的管径是必要的。
临床上目前主要的处理方法，即所谓的“经典洗肠术”。洗肠的目的：①解除梗阻，缓解腹胀。②缓解小儿肠管张力，改善血液循环，促进肠管炎症的回复，使肠管缩瘪，为手术创造条件。③清除患儿结肠内积存的大便。按照每公斤100 ml温生理盐水洗肠，反复洗肠1周，基本可以达到上述目的。在实际工作中，笔者发现，这种洗肠方法并不能完全满足手术操作的要求。
小儿先天性肛门闭锁合并直肠前庭瘘实际是临床上一种特殊的不完全低位肠梗阻，较长时间的大便积存，破坏肠黏膜的“分子层”和“电荷层”，造成小儿直肠、结肠黏膜屏障的不完整，这种不完整可以导致细菌“移位”，引起肠管的解剖层次和肠管周围组织的炎症，产生一系列病理生理改变[5]。经典洗肠虽然暂时去除了产生这一系列病理生理改变的根本原因，但对已经产生的细菌移位和黏膜屏障破坏，没有更积极地去干预和恢复，从而造成1周的洗肠，并不能比较彻底达到手术的要求。
我们采取这种改良的洗肠方法，不仅基本完成洗肠的根本目的，还可以对疾病已经造成的损害积极进行干预和修复。洗肠前3 d，给予石蜡油30～50 ml保留30 min后，再行洗肠术，可以使干结的大便软化，利于洗肠，同时可以减轻反复长时间操作，对肠黏膜造成的损伤，避免医源性细菌“移位”的发生。甲硝唑作为一种抗厌氧菌抗生素，可以通过洗肠液和最后的保留灌肠，渗入肠管各层次，杀死移位细菌，最终比较彻底地达到促进肠管炎症的恢复；蒙脱石散[6]，作为一种肠黏膜保护剂，可以在肠管内面形成一种保护性黏膜，达到修复肠黏膜的“分子层”和“电荷层”的目的。
本次临床观察，通过对洗肠术的操作时间、肛门成形术的操作时间、术中出血量、术后感染例数和远期肛门功能评分5个参数的评估，笔者发现：外科手术的操作时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后感染例数明显降低，提示改良洗肠术用于术前准备，降低了手术医生的操作难度，同时说明局部组织的炎症得到有效控制。两组患儿的远期手术效果无显著性差异，无差异的原因，推测为手术技术的成熟，方法得当，与洗肠技术关系不是很大。至于无差异的具体原因，需要相关专业的科研人员进一步研究。
由于观察病例例数有限，尚需专注于小儿先天肛门直肠畸形的小儿外科诊疗中心，联合研究得出相应数据，通过META分析等多种统计方法，进一步验证本观察的结论。
[参考文献]
[1]王世平,辛文琼,向波. 小儿外科护理手册[M].北京:科学出版社,2011:93-94.
[2]李正,王慧珍,吉士俊.实用小儿外科学下册[M].北京:人民卫生出版社,2001:942-943.
[3] Wakhlu A,Kureel SN,Tandon RK,et al.Long-term results of anterior sagittal anorectoplasty for the treatment of vestibular fistula[J].J Pediatr Surg,2009,44(10):1913-1919.
[4]J Aziz MA,Banu T,Prasad R,et al.Primary anterior sagittal anorectoplasty for rectovestibular fistula[J]. Asian J Surg,2006,29(1):22-24.
[5]Upadhyaya VD,Gangopadhyay AN,Pandey A,et al.Single-stage repair for rectovestibular fistula without opening the fourchette[J].J Pediatr Surg,2008,43(4):775-779.
[6]万瑞香,隋忠国,马霖,等.新编儿科药物学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:232-233.
（收稿日期：2011-07-04）
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