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【摘要】 目的 分析宫腔镜电切手术治疗子宫黏膜下肌瘤的安全性。方法 回顾性分析我院2006年8月至2008年8月期间收治的128例子宫黏膜下肌瘤患者的临床病理特性、手术及预后。结果 128例宫腔镜手术均顺利完成,无一例发生子宫穿孔、大出血、电解质紊乱等并发症。结论 宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除手术难度大,但安全,是值得采用的保守手术,在治疗黏膜下子宫肌瘤方面具有其他方法不可比拟的优越性。
【关键词】宫腔镜;黏膜下肌瘤;安全性分析
Security Analysis of Hysteroscopic Electroresection in the Treatment of Uterus Submucosal Myoma
【Abstract】 Objective To analyze the security of hysteroscopic electroresection in the treatment of uterine submucosal myoma.Methods Retrospective analysis of clinical and pathological features,surgical and prognosis were made in 128 cases with uterine submucous myoma hospitalized from August 2006 to August 2008.Results 128 cases of hysteroscopic surgery were successfully completed,without one case of complications such as uterine perforation,hemorrhage,electrolyte disturbance.Conclusion Hysteroscopic electroresection for uterine submucous myoma is difficult,but sefety,which is a conservative surgery worth using,and has incomparable superiority than other methods in the treatment of uterine submucosal myoma.
【Key words】 Hysteroscopy; Submucous myoma; Security analysis
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作者单位:523700东莞市妇幼保健院
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,对患者的月经及生育能力有较大影响,是引起失血性贫血和不孕的原因之一。现将我院2006年8月至2008年8月期间行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术128例患者分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组128例,术前均经B超和(或)官腔镜检查诊断证实为黏膜下子宫肌瘤,单发者104例,多发者24例。年龄24~58岁,中位年龄34岁;平均患病时间(17.6±12.4)个月。异常子宫出血98例,占76.56%,其中月经量过多46例,经期延长24例,月经紊乱20例,绝经后子宫出血8例;不孕症18例,占14.06%;2次以上习惯性流产12例,占9.3%。合并贫血者46例,合并高血压者18例。根据国际宫腔镜中心荷兰分中心分类标准,黏膜下子宫肌瘤的分型:0型68例,Ⅰ型37例,Ⅱ型23例。
1.2 方法 宫腔电切镜选用日本Olympus 公司生产的被动式连续灌流电切镜与膨宫泵,手术镜外鞘9 mm ,B超选用日本东芝SSA-220A 型扁扫超声仪,探头频率为3.5 MHz。术中采用连续硬膜外麻醉。采用生理盐水为膨宫液。患者取膀胱截石位,扩张宫颈管至10号扩宫器,置入电切宫腔镜。0型肌瘤则于带蒂部完整切除后取出。若瘤体体积过大,则先电切部分瘤体后待其体积缩小再从蒂部摘取。Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤,环形电极沿着肌瘤底部包膜逐渐切开,钝性剥离肌瘤,改用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出的五步手法剔除。将肌瘤切至与子宫壁平行为止。手术过程中,所有患者均在B超监护下完成手术。所有患者均严格监测患者血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度,注意生命体征平稳。
2 结果
本组128例宫腔镜手术均顺利完成,无一例发生子宫穿孔、大出血、电解质紊乱等并发症。术后病理检查:116例黏膜下肌瘤, 12例腺肌瘤。术后随访6~12个月,无肌瘤复发,术后月经量减少,贫血纠正,术后满意率100%。手术时间在5~90 min 之间,平均30 min 以内。子宫肌瘤体积大小与平均手术时间差异有统计学意义,肌瘤越小,手术时间越短。肌瘤是否带蒂与手术时间差异有统计学意义,有蒂肌瘤手术时间较短。平均手术时间见表1;手术中液体吸收量与平均手术时间差异有统计学意义。手术时间越长,液体吸收量越多,见表2 。
表1
子宫肌瘤大小、有无蒂与平均手术时间的关系(例)
肌瘤例数平均手术时间(min)
30
P值
直径(cm)
≤3895429633913188
有无蒂
有7241161530
500261718
3 讨论
宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题,由于技术和设备的进步,宫腔镜手术的并发症已由1995年的12%[1]下降到2007年的3%[2]。
3.1 手术适应证的选择 子宫黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征,尤其是0型和I型肌瘤。但实施宫腔镜时尚应考虑以下条件:①月经过多或异常出血;②子宫限于l0周妊娠大小,官腔内径限于12 cm;③肌瘤直径一般限于5 cm以内;④肌瘤瘤蒂直径一般限于5 cm以内;⑤脱出于阴道的黏膜下肌瘤大小或蒂的粗细不限。
3.2 术前准备工作 子宫肌瘤的预处理GnRH-a、米非司酮、孕三烯酮、达那唑等药物4~12周,或子宫动脉栓塞,超声聚焦等方法均可用于术前预处理,使子宫及肌瘤体积均缩小,血运减少,利于手术。较大的壁间内突肌瘤,其体积缩小,使宫腔镜下肌瘤切除成为可能。严重贫血患者,目前身体情况不胜任手术,用药期间月经减少或闭经,使血红蛋白上升,减少输血几率;宫颈预处理:手术前晚插宫颈扩张棒软化宫颈,便于术中充分扩张,娩出肌瘤。
3.3 手术中注意问题 ①术中B超监测的重要性:腹部B超不但要有高的分辨率,而且要有专业人员来操作,这对于切除肌壁间肌瘤, 判断肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限十分有用。宫腔镜手术的并发症比较少见,发生率约为2.7%。术中的并发症主要有子宫穿孔、出血及TURP综合征、水中毒,术后为感染、宫腔粘连等;②腹腔镜监护可直接观察子宫浆膜面的变化,如子宫浆膜面出现水泡,透光,提醒术者停止局部操作。腹腔镜能够及时诊断子宫穿孔以及发现有否由于穿孔造成的脏器损伤,同时还可以及时修补穿孔的脏器。
3.4 并发症的预防及处理
3.4.1 子宫穿孔 是宫腔镜手术最常见的并发症,其发生率为0.25%~2.5O%[3]。子宫穿孔的发生与术者的经验有关,多数穿孔发生在初学者。一旦发生子宫穿孔,首先表现为官腔镜下视野不清(膨宫不良);B超下可见大量灌流液进入腹腔,镜下可看到腹膜、肠管或网膜等腹腔脏器;腹腔镜监示可见子宫浆膜透亮,起水泡,出血。小的穿孔可应用宫缩剂、抗生素,并严密观察;大的穿孔、穿孔不明、出血者,需行腹腔镜探查。子宫穿孔的预防措施:①跟据不同术式选择适宜的监护方法,如B超或腹腔镜监护;②视野不清晰时不用任何能源;子宫内膜电切时原则上每部位只切一刀;滚球或汽化电极必须滚动才可;切除子宫中隔时最好用腹腔镜监护等。
3.4.2 TURP综合征 宫腔镜手术操作中,内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中,在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环,当机体的吸收量超过一定阈值,即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症,从而引发急性左心衰竭、肺水肿症状,甚至脑水肿等一系列临床症状。如诊断治疗不及时,会出现抽搐、心血管功能衰竭,甚至死亡。预防:①手术时间尽量控制在1 h内,复杂手术可分次进行;②利尿;③灌流液压力最好控制在100 mm Hg以下,不得超过平均动脉压水平;④ 避免切除过多的肌层组织(一般
