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【摘要】目的探讨鼻内镜下彻底切除鼻内翻性乳头状瘤术式。方法对23 例鼻内翻性乳头状瘤患者（25 侧），根据鼻内镜、CT 检查，确定肿瘤的范围，采用鼻内镜经鼻切除10 例（12 侧），经鼻切除同时加上颌窦前壁开窗联合径路肿瘤切除13 例（13 侧），全部病例随访12-46月(平均23.8 月)。结果23 例中，术后2 例（3 侧）复发。1 例鼻内镜下去除病灶基底部微波热凝，1 例行鼻侧切开鼻内镜下肿瘤切除，随访1 年未复发。结论术前根据鼻内镜、CT 检
查，确定肿瘤的范围，准确的肿瘤分级，选择合理的术式是减少肿瘤复发的关键。
【关键词】乳头状瘤；内翻性；鼻内镜术；上颌窦
自应用鼻内镜治疗鼻内翻性乳头状瘤23 例，根据鼻内镜、CT 检查，确定肿瘤的范围，选择不同的手术径路彻底切除肿瘤，收到较好的疗效，现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组鼻内翻性乳头状瘤23例（25侧）术前病理确诊20例（20侧），术后病理确诊3 例（5侧）。男性17 例（19侧），女性6例（6侧），年龄45-72岁，平均56.4岁。经鼻内镜手术10例（12 侧，鼻内镜联合上颌窦径路13例（13侧）。所有患者术前常规行鼻内镜和CT 检查，按krouse方法将病变分为4 级：1级病变只限于鼻腔，2级病变限于筛窦、上颌窦内侧上部，3级病变包括上颌窦的外侧、下部或侵入额窦或蝶窦，4级病变侵犯鼻或鼻窦外结构。1级8 例（8 侧），2级10 例（12 侧），3级5 例（5 侧）。
1.2手术方法所有病例均在表麻加局麻下进行，其中1级10 例（12侧）均行鼻内镜手术，2级及3级13 例（13 侧）行鼻内镜联合上颌窦径路。手术前详细检查肿瘤的基底部，取部分肿瘤作病理，切吸器沿瘤体向心性切除，暴露基底部，距瘤体0.5mm 以上的安全界,切开粘膜分离基底部后,连同基底将肿瘤一同切吸,基底部予电凝烧灼。肿瘤侵犯筛窦、上颌窦内侧上部及额窦蝶窦肿瘤，作尖牙窝开窗，暴露上颌窦，经上颌窦切除鼻囟门，暴露骨性窦口，暴露上方纸样板，向后切除前后组筛房，从后筛内侧沿中鼻甲向后内下打开蝶窦，避免损伤窦顶，引起脑积液漏；对于额窦部病变，在700 内镜下，尽量清除鼻丘气房，扩大额隐窝开放额窦，切除肿瘤后再予以电凝处理。上颌窦腔水囊填塞，术腔膨胀海绵填塞，48 小时抽除水囊及填塞物，每日清理血痂收敛鼻腔粘膜，术后一周出院，门诊随防。
2 结果
术后随访12-46 月，平均23.8 月，门诊鼻内镜随访，复发2 例（3 侧）复发率10％，其余病例术腔粘膜光滑，无新生物生长。复发病例中，1例术后3月双鼻腔筛窦外侧壁局灶性复发，病理确诊后，鼻内镜下将病灶清除，基底部行微波热凝，随诊18 个月，未见肿瘤复发；另1例术后11月复发，侵及上颌窦、筛窦及额窦，病灶范围广，行鼻侧切开，鼻内镜辅助切除肿瘤，基底部予以电凝，随诊24个月未见复发。
3 讨论
鼻内翻乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，是起源于外胚层鼻粘膜的乳头状瘤的特殊类型，其临床特点多发生于单侧鼻腔，双侧发病少见，具有局部侵润性生长特点，常破坏肿瘤周边的骨质，甚至波及眼眶及颅底，有5%-15%的恶变，由于该肿瘤有局部侵袭性强，复发率高及可能恶变等特点，提倡采用鼻侧切开，是治疗该病的最基本术式。随着鼻内镜技术的发展及CT 在鼻腔、鼻窦病变准确定位的应用，为鼻内镜手术准确、彻底地切除鼻内翻乳头状瘤提供了可能，越来越多的学者开始采用鼻内镜技术切除肿瘤。国内许庚报道鼻窦内镜手术在治疗鼻腔、鼻窦乳头状瘤上的应用，并认为该技术与鼻外径路的治疗无差异，甚至更好。 对3 -4 级鼻内翻乳头状瘤病例使用鼻内镜手术应持谨慎态度。于德林等认为只要内翻乳头状瘤未广泛侵及上颌窦内者，应用内镜经鼻内径路都是可以全部切除的，应作为首选的手术治疗方法，当肿瘤广泛地侵及上颌窦时联合上颌窦径路则可补充单一鼻内径路的不足，能清晰地观察和彻底切除上颌窦内任何部位生长的肿瘤。本研究1级及术前未明确诊断的2级2 例4 侧采用单纯鼻内镜手术，2级及3级13例13侧鼻内镜联合上颌窦进路。术后2例3侧复发，复发率为12%。结果表明根据krouse 分级系统，采用不同径路，能够达到彻底切除肿瘤的目的。对于1级肿瘤：行鼻内径路切除肿瘤；2级肿瘤：行鼻内联合上颌窦径路彻底切除肿瘤；3级肿瘤：对未侵及额窦的肿瘤可行鼻内联合上颌窦径路彻底切除肿瘤；对肿瘤广泛或侵及额窦者及4级肿瘤应行鼻侧切开鼻内镜协助下彻底切除肿瘤，减少肿瘤复发。
另外对于防止肿瘤复发还应注意以下几点：1） 充分的局部麻醉是保证手术顺利完成的重要环节，局部应用地卡因肾上腺素棉充分麻醉20 分钟能有效减少术中出血，保证视野清淅，便于肿瘤基底部的处理。2）术前明确诊断，对制定完备的手术方案，可大大降底肿瘤的复发率。本组有3 例5 侧术前未能明确诊断，导致1 例双侧复发。3）术中对肿瘤基底部的处理，应保证足够的安全界，应用切吸器、电砧、低温等离子射频消融等先进手术器械大大缩短手术时间，减少术中出血彻底清除残余肿瘤细胞，预防肿瘤复发。
总之，对鼻内翻乳头状瘤的治疗，术前做到明确诊断，依据鼻内镜和CT 检查，按krouse 方法进行分级，采用合理的手术径路，术中注意细节处理，其治愈率将进一步提高。
参考文献
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