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【摘要】目的：探讨应用腹腔镜辅助进展期胃癌根治术的安全性和可行性。方法：回顾性分析总结2006年至今完成的腹腔镜辅助进展期胃癌根治术30例临床资料，其中根治性近端胃大部切除术14例，根治性远端胃大部切除术9例，全胃根治术7例，无中转开腹。结果：30例手术均获成功。腹腔镜辅助行根治性近端胃大部切除术14例，手术时间平均202min，平均清扫淋巴结l4．8枚，术后肛门排气时间平均为(3．4士1．1)天。根治性远端胃大部切除术9例，手术时间平均185．2min，平均清扫淋巴结16．6枚，术后肛门排气时间平均为(3．1±1．3)天。全胃根治术7例，手术时间平均220．3min，平均清扫淋巴结20．5枚，术后肛门排气时间平均为(3．9士1．4)天。总体平均住院时间为15.4天。术中及术后无并发症发生，近期疗效良好。结论：腹腔镜辅以小切口可以完成胃癌根治手术，患者痛苦小、恢复快，安全可行。
【关键词】胃肿瘤胃切除术腹腔镜术
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0075-01
胃癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位[1]。外科手术仍是胃癌治疗的最主要手段。1992年新加坡医师Peter Goh首次报道了腹腔镜下胃大部切除术。经过10余年的发展，腔镜设备不断完善、腹腔镜技术不断成熟，腹腔镜下进展期胃癌根治术的开展逐渐增多，腹腔镜手术具有微创的特点，取得了较好的疗效，得到了更多外科医师的认同。在学习新理论、新技术、新方法的过程中，自2006年开展此项手术以来，现已完成30例，取得了令人满意的近期效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组进展期胃癌30例，其中男19例，女11例；36～78岁，平均年龄55．48岁。本组30例患者术前均经胃镜活检病理明确诊断为胃癌。肿瘤位于贲门及胃底部4例，胃体部8例，胃窦部2O例。排除远处转移，后腹膜淋巴结肿大及早期癌；手术探查，排除肿瘤巨大侵犯周围脏器者。行根治性近端胃大部切除术14例，根治性远端胃大部切除术9例，全胃根治术7例。术前常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，并常规行心电图、胸片、肺功能、腹部B超及上腹部CT检查，排除肝脏及其他部位转移；周围脏器侵犯；心肺等无法耐受手术的疾病。术后常规预防性抗感染及支持治疗等。
1.2手术方法患者取平卧位，两腿分开，气管插管全麻。采用五孔法，气腹压力为12～15mmHg，脐下做一个长约1．0cm切口，作为观察孔。术者位于患者右侧，左锁骨中线肋缘下3～5cm处置10 mm Trocar作为主操作孔，右侧相对应位置戳孔为术者辅助操作孔，锁骨中线肋缘下左、右各戳一孔分别为第一助手、第二助手操作孔，第三助手为扶镜手。按照日本第13版胃癌处理规约[2]行胃癌D2根治术，清扫第1、2站淋巴结。
1.2.1根治性远端胃大部切除术沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，左至结肠脾曲，右至肝曲，向上切除横结肠系膜前叶及胰腺包膜，清扫结肠中动脉及肠系膜上静脉周围淋巴结，解剖胃网膜右动、静脉，根部上钛夹后切断，并清扫周围淋巴结。助手将大网膜翻至胃前方并挑起胃，用超声刀解剖肝总动脉、脾动脉、脾门、胃左血管，清扫第8、11、10、7、9组淋巴结，胃左血管根部上两枚钛夹后切断。于小弯侧离断肝胃韧带，断胃右动脉，清扫第5、12组，并向上清扫第3、1组淋巴结。右上腹纵切口5 cm进腹，放切口保护圈，切除远端胃，冲洗腹腔，放置引流管后关腹。
1.2.2根治性近端胃大部切除术同前自横结肠中部向脾曲离断大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，根部切断胃网膜左动、静脉，暴露胃脾韧带，用超声刀贴近脾门清扫至贲门左侧，清扫第2组淋巴结，紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧。同上法处理胃左动、静脉，清扫淋巴结。完全骨骼化食管腹腔段，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口5～7cm，于贲门上方3cm处用荷包钳切断食管，放置抵钉座，保护切口后将胃拖出腹腔外，远端距肿瘤6cm横断胃，置入圆形吻合器从胃后壁穿出，行胃食管吻合术。
1.2.3根治性全胃切除术常规腹腔探查后，游离全胃(可采取顺式或逆式切除)及处理血管、清扫各组淋巴结同根治性远端胃次全切除术。脾胃韧带用超声刀离断。取上腹正中切口，长5～6 cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方2～3cm做荷包，切除全胃，常规用吻合器行食管空肠Roux-y吻合术。常规放置一条右上腹腔引流管。
2结果
30例手术均获成功。腹腔镜辅助行根治性近端胃大部切除术14例，手术时间平均202min，平均清扫淋巴结l4．8枚，术后肛门排气时间平均为(3．4士1．1)天。根治性远端胃大部切除术9例，手术时间平均185．2min，平均清扫淋巴结16．6枚，术后肛门排气时间平均为(3．1±1．3)天。全胃根治术7例，手术时间平均220．3min，平均清扫淋巴结20．5枚，术后肛门排气时间平均为(3．9士1．4)天。总体平均住院时间为15.4天。术中及术后无并发症发生，近期疗效良好。
3讨论
腹腔镜下进展期胃癌根治术在操作上有一定的难度，限制了该手术的广泛开展。根治性切除的概念至少包括以下3个方面：①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘(肿块型>4 em，浸润型>5 era)。②彻底清除胃周淋巴结，尽管关于淋巴结清除范围在东、西方存在较大争议，但越来越多的研究显示D2根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。新版的日本胃癌治疗规约将D2根治术定为胃癌的标准根治术，并要求根据肿瘤的部位和手术方式选择不同的淋巴结清扫范围(见表1)，这也是腹腔镜胃癌D2根治术的难点所在。术者需熟悉胃周微创解剖的特点，即胃后壁筋膜与胰腺前后叶、横结肠系膜前叶及胃周血管间筋膜移行的关系，务必在正常的解剖平面进行手术，这样方能保证淋巴结清扫的顺利实施，减少并发症的发生[3]。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[4]。在手术过程中，我们尽量做到坚持和开腹手术一样的肿瘤根治性原则，包括：①足够长度的切缘。②争取达到D2根治术淋巴结清扫。③肿瘤及周围组织的整块切除。④非接触原则及完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。为了防犯腹腔和腹壁切口种植，我们采取了以下措施：①将穿刺套管缝合固定在腹壁上；②勿直接钳夹肿瘤；③标本从切口保护圈中取出；④先解除气腹，后拔取套管；⑤标本取出后用含5-氟尿嘧啶的生理盐水冲洗。本组胃的离断大部分是在腹腔外进行的，减少了腹腔感染及肿瘤细胞脱落种植的机会。
我们认为，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高,手术效果将日趋满意，只要选择合适的患者，术中严格遵守标准的根治范围和无瘤原则，采取相关的保护措施，腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术是安全可行。
参考文献
[1]朱金水．胃癌的治疗现状[J]．中国临床医学，2004，11(2)：13l-134．
[2]日本胃癌研究会．胃癌规约[M]．第13版．东京：金元出版株式会社，1999．
[3]吴涛，李国新,丁白海,等．腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点[J]．中围临床解剖学杂志,2007,25(3)：25l-254．
[4]王自强，余佩武，蔡志民，等．腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究[J]．中国实用外科杂志，2006，26(5)：359-363．
(收稿日期：2009.04.04)
