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【关键词】 有机磷中毒；毒物清除；护理 急性有机磷农药中毒是常见急危重症，病情复杂多变，死亡率高，死亡患者20 %与洗胃不彻底有关[1]。近年来，随着急性有机磷农药中毒护理的不断深入研究，在胃肠道内毒物清除方面有了新的认识，现报告如下。
1 催吐
对到院的清醒患者要积极催吐。对打120急救电话的，问清患者神志，如患者清醒，要指导家属催吐的方法。这样可以尽快清除毒物，而且对饭后服毒者洗胃还可以避免食物堵塞胃管。
2 洗胃
2．1 洗胃时间 对确诊患者，洗胃时间越早、越及时越好。虽然洗胃的最佳时间是中毒后 6 h内[2]，即使超过胃排空时间，也应进行洗胃，因为毒物吸收后可再分泌、毒物量多，在胃内排空时间延缓[3]，中毒药物呈颗粒形态，容易嵌入胃黏膜皱壁中[4]。因此，不论中毒时间长短，均应洗胃。
2．2 胃管的选择 选用多孔胃管。韦翠英[5]对传统胃管和多孔胃管做了比较，认为交错排列的数个侧孔可扩大冲洗范围，增加冲洗面积，加快进、出洗胃液的速度，侧孔较多，可缓解胃管内的过高压，进、出洗胃液时胃黏膜受力均匀，不易引起胃黏膜的损害。而且胃管侧孔多，实际工作状态下的压力也接近标准压力，避免对胃黏膜的刺激和损害，降低洗胃不良反应及并发症的发生率。崔桂华等[6]对胃管也做了改良研究，在洗胃管前端错开原孔均匀增加10个小孔，每个小孔直径约0．4 cm。避免了传统洗胃管只有1个顶孔和2个侧孔，洗胃液不能很快地进出，延长了洗胃时间，水流呈线状，不能有效冲刷胃壁的缺点。胃管进入深达胃底，侧孔多且直径 0．4 cm 使水流呈喷淋状，可有效冲刷胃黏膜并缩短了洗胃时间。如果是餐后服毒者，将漏斗洗胃管末端用剪刀剪出2～3个直径约为0．5～1 cm的洞口，防止管口被食物残渣堵塞[7]。可见，使用多孔洗胃管洗胃，可以增加冲洗面积，加快进、出洗胃液的速度，并可缓解胃管内的压力，进、出洗胃液对胃黏膜受力均匀，不易引起胃黏膜的损害。
2．3 胃管插入长度 延长胃管插入长度。在急性中毒性洗胃时，如何通过正确洗胃，尽快彻底清除胃内毒物，减少中毒患者对毒物的吸收，胃管插入的长度是否适宜，影响着洗胃的效果。苏萍[8]对延长胃管插入至 55～70 cm和采用传统胃管插入长度 45～50 cm洗胃做了比较，结果延长胃管插入至 55～70 cm比采用传统胃管插入长度 45～50 cm 洗胃所用的时间缩短12 min，认为胃管延长插入至 55～70 cm后，顶端可达胃窦部，各侧孔全部在胃内，不论患者取何种体位，均能达到洗胃液体流进快而通畅，进出液体相等，并能引流出较多的原液。周喜梅等[9]对从口腔插入洗胃管的长度做了一些调整，使用一次性5～10 cm注射器作牙垫，将洗胃管从注射器中间穿过，插入长度在原基础上增加10 cm（55～65 cm），使洗胃管前段多孔段完全进入胃内，即能保证胃内有效的灌注压力，使其得到充分和彻底的清洗，同时还能将进入胃内的洗胃液彻底回吸出，保证洗胃过程中出入水量平衡。由此可见，延长胃管插入长度后，洗胃液入、出快而通畅，洗胃时间短，能及时彻底清除进入胃内的有机磷农药，为抢救生命赢得时间。
2．4 洗胃液的选择 目前国内普遍使用清水洗胃，洗胃时争分夺秒，以免因查找毒物种类而延误抢救时间[10]。但大量清水洗胃可导致低钠血症，引起脑细胞水肿，产生低渗性脑病[11]。另有研究报道，大量清水洗胃后，对血流变学指标产生影响，容易发生出血，同时低黏状态会加重低渗状态造成的组织水肿，如脑水肿、肺水肿等[12]。使用生理盐水洗胃，可减少低渗水分在胃肠道的吸收，防止细胞内外的渗透压失衡，有效防止低钠血症及平均动脉压的下降 [13，14]。左小兰[15]用0．001%去甲肾上腺素溶液和0．9%盐水分组洗胃做了比较，结果是使用0．9%盐水洗胃有部分患者有胃黏膜出血的现象，而使用0．001%去甲肾上腺素溶液洗胃无因胃黏膜出血而停止洗胃的患者，能明显缩短出现阿托品化的时间、胆碱酯酶活力恢复时间及住院天数，减少阿托品总用量，防止胃出血，提高抢救成功率。
2．5 体位的选择 吴雪坚等[16]对插胃管和洗胃使患者的卧位做了尝试，并与传统洗胃时患者卧位比较，结果是左侧卧位比传统卧位洗胃效果好，左侧卧位有利于胃管在胃底部抽吸，减少了毒物通过幽门进入肠道吸收，而且左侧卧位可不依赖患者做吞咽动作，胃管即能循腔直抵食管入口，顺利将胃管插入胃内。患者取左侧卧位后，还要把床尾抬高10 cm，臀部也随之抬高，除了减少毒物通过幽门进入肠道以外，还起到了体位引流的作用[17]。在灌入洗胃液后按摩胃部，边更换体位边按摩，起到揉洗胃壁的作用，使洗胃更彻底，达到理想的效果。
2．6 洗胃液的量和重复洗胃的重要性 庄小瑜等[18]采用逐量反复洗胃的方法洗胃效果好，每次注洗胃液 150～200 ml，反复冲洗 20～30 次，洗出液体基本澄清，逐渐改为每次注液 200～300 ml，洗 20～30 次，洗出液基本澄清，再改为每次注液 400～500 ml，直至洗出液完全澄清无味。然后留置鼻胃管，行持续胃肠减压，1次/h观察次减压器液体量及气味。如胃肠减压器上有农药气味，每隔 2～4 h 予重复洗胃1次，洗胃液从小量逐渐加大，总量 1 000～3 000 ml，共可重复洗胃 2～6 次。减压器内液体无农药气味后拔出鼻导管。石陆连等[19]经研究认为，中、重度有机磷中毒患者在确保生命体征的前提下，首次大量洗胃，短时间内洗胃液进出可达20 000～30 000 ml。洗胃完毕后，拔除灌洗胃管，根据患者年龄使用不同型号的胃肠减压管，末端接引流袋，留置 24～72 h。同时注意观察引流液的量及颜色，每 3～4 h 用 0．45 %盐水2 000～5 000 ml 洗胃1次，共 4～8 次。有研究发现，经口服急性有机磷农药中毒在彻底洗胃后数小时，胃内仍有大量的农药成分，其含量与血浆中农药含量成正相关，胃肠分泌形成胃肠道-血浆-胃肠道循环，血浆浓度越高，胃肠分泌越多，且此时分泌的有机磷农药往往为氧化型，即增毒型，增加了救治难度[20]。所以，采用逐渐增加洗胃液量洗胃后，留置胃管胃肠减压，然后重复洗胃，能有效地清除胃内分泌的毒物，也便于对胃管引流液的观察，与洗胃前后胃液做pH值监测对比，客观地反映洗胃彻底的程度。
2．7 剖腹洗胃 必要时剖腹洗胃。剖腹洗胃的指征：①胃管反复被食物残渣堵塞，灌洗液抽不出而造成急性胃扩张、呼吸衰竭者； ②喉头水肿、肺水肿、食管痉挛、插胃管极度困难者；③深昏迷、反射消失、呼吸困难、插管洗胃会引起心脏停跳者；④就诊时呼吸、心跳停止，心肺复苏后者[21]。剖腹洗胃不仅可以在直视下洗胃，而且可较彻底地清除包括常规洗胃不能清除的胃内容物及肠道的毒物；术后放置引流管，行胃肠减压清除已被吸收通过消化腺分泌的毒物，预防毒物的重吸收，防止反跳的发生。不但大大减少阿托品的用量，而且可提高抢救成功率。
3 吸附剂的使用
目前认为，对于清除进入胃肠道的有机磷农药，采用活性炭胃肠灌洗被认为是最佳的方法。首次洗胃后，将200 ml温开水加10 g活性炭粉注入胃内[22]，不仅吸附掉胃内残留农药，而且由于进食水性食物后 5 min 即有毒物进入十二指肠[23]，说明空腹口服中毒患者 5 min即有毒物进入肠道，由于活性炭不仅能吸附胃内毒物，也能在小肠、大肠里和毒物结合为复合物而不被吸收[24]，从而减少了毒物吸收，减轻了中毒症状，减少了临床用药量。
4 导泻
洗胃完毕，给予20%甘露醇 250 ml加 50%硫酸钠60～100 ml导泻[25]。也有报道，洗胃后灌入15～20 g硫酸镁导泻，有利于毒物继续排出体外，但肾功能不全或昏迷者不宜用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用，再加上硫酸镁对胃肠道蠕动的抑制作用，加重镁离子的吸收，造成呼吸衰竭，故必要时用20%甘露醇200 ml灌注导泻，可避免硫酸镁的毒性作用，同样能彻底清除胃肠道残留农药[26]。同时嘱患者口服篦麻油2次/d，10 ml/次，以促进毒物继续排出体外[27]。
5 血液净化治疗
重度有机磷中毒常严重威胁患者生命，除常规使用阿托品、解（氯）磷定注射液、彻底洗胃及对症支持治疗以外，要迅速清除体内毒物还必须进行血液净化治疗。李玉明[28]做了研究，为重度有机磷中毒患者进行血液净化治疗可以提高治愈率，降低病死率，意识好转快，阿托品用量明显减少，住院时间短，后遗症少。血液透析治疗还可能减少血清中有害自由基，间接保护组织细胞的作用，从而有利于减轻心脑等重要器官组织的细胞损伤[29]。
综上所述，在急性有机磷农药中毒抢救过程中，由于患者个体的差异，存在着各种影响因素。因此，我们要根据患者的情况为患者进行催吐、洗胃、导泻，必要时进行血液净化治疗，为抢救、治疗赢得时间。
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