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【摘要】 目的 研究泌尿系结石成分与饮食预防的关系。方法 分析250例泌尿系结石患者的结石成分,收集相关临床资料。给予相应的饮食指导。结果 250例泌尿系结石中,草酸钙结石52例(20.8%),磷酸钙结石28例(11.2%),尿酸结石36例(14.4%),草酸钙+磷酸钙混合结石87例(34.8%),草酸+尿酸+磷酸混合结石31例(12.4%),感染性结石11例(4.4%),胱氨酸结石2例(0.8%);分别给予相应的饮食指导预防结石复发,随访12～24个月,250例中无泌尿结石复发者219例(87.6%),复发者31例(19.2%),无复发者中遵循饮食指导的211例(95.0%),未遵循饮食指导8例(5.4%),复发者中遵循饮食指导的7例(22.5%),未遵循饮食指导的24例(77.4%)。结论 结石复发与饮食关系密切,根据结石类型给予相应的饮食指导对泌尿结石的预防有重要临床意义。
【关键词】 尿结石; 结石成分分析; 饮食指导
Analysis of composition of urinary calculi and dietary prevention
ZHENG Ying-jun Department of Urology,The Sencond People’s Hospital of Jing Men,Hubei 448001,China
【Abstract】 Objective To study the relationship between dietary instruction according to calculi ingredient.Methods Analyzed the urinary calculi ingredients of 250 urolithiasis patients and gave the patients dietary instruction according to their respective calculi ingredient.Results Calcium oxalate urolithiasis patients accounted for 52(20.8%),calcium phosphate urolithiasis 28(11.2%), uric acid urolithiasis 36(14.4%),Calcium oxalate and calcium phosphate mixed calculi 87 (34.8%),Calcium oxalate and uric acid and calcium phosphate mixed calculi 31 (12.4%), infecticus urolithiasis 11(4.4%),cystine urolithiasis 2(0.8%)。Different dietary instructions were given to the patients to prevent recurrence.The follow-up period of patients was 12～24 months.Among the 219(87.6%)cases without recurrence,211(95.0%)patients were followed and 8(5.4%)patients not followed cur dietary instruction.Whlie among the 31(19.2%)casses with recurrence,there were 7(22.5%)patients foIlowed and 24(77.4%)patients not foIlowed cur dietary instruction.Conclusion The results suggest that dietary instructions and calculi recurrence demonstrate significant relation with recurrence of urinary calculi in respect to their diferent ingredients,and dietary instruction is important in prevention of recurrence.
【Key words】 Urinary calculi;Calculi analysis;Dietary instruction
通过对本院2006年7月至2008年7月250例尿石症患者经手术、体外冲击波碎石的检测,并结合临床资料进行了分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院2006年7月至2008年7月患尿路结石的住院患者,通过开放或腔镜手术、体外震波碎石取尽结石无残留患者。其中男154例,女96例,年龄最小17岁,最大65岁,平均45岁。经皮肾镜取石87例,输尿管镜取石94例,膀胱镜取石6例,体外冲击等碎石术(ESWL)后小便排出63例,均有结石分析结果。
1.2 方法
1.2.1 结石分析及结果判定 采用尿结石分析试剂进行结石成分定性分析。结石标本取得后去污,干燥,根据结石外观性状初步判断:草酸盐结石呈褐色或深褐色,质地较硬,较小的草酸钙结石表面有多个隆起,如星芒状,较大者如桑椹状;磷酸钙结石体积较大,易形成铸形结石,呈灰白色至白色,质脆易碎,表面粗糙,切面常有薄壳结构;磷酸镁胺结石存在于感染的肾盂、肾盏内,呈污灰色,有时形成于原发非感染结石的表层;尿酸结石体积小,常为多发,大的尿酸结石剖面可见明暗相间的同心层状结构,伴有放射状条纹;胱氨酸结石呈黄色蜡样外观,表面光滑或呈颗粒状,切面有向心性分层或放射状条纹。采用滴定分析法来确定尿路结石晶体成分。用清水洗净结石,自然干燥后记录其颜色、大小和外形,将尿石用研钵磨成粉末状,若结石较大,断面层次清晰,则分层取材进行分析。顺序加入各种试剂,根据其颜色变化及反应判断结果。①尿酸及尿酸盐:加入尿酸试剂I及尿酸试剂II各2滴,呈蓝色为阳性;②磷酸盐:加磷酸盐试剂3滴,渐生黄色沉淀附于凹孔壁为阳性;③铵盐:加胺试剂2滴,桔黄色沉淀为阳性;④胱氨酸:加胱氨酸试剂I约1 mg与结石粉末混合,同时做空白对照,再加入胱氨酸试剂II、胱氨酸试剂III各2滴,渐生蓝色为阳性;⑤碳酸盐:沿已加结石粉末的试管壁加入3 mol/L盐酸约1 ml,有气泡为阳性,试管振动后放置;⑥草酸盐:于上述试管中加入少许草酸试剂粉末,有气泡产生为阳性;⑦钙:取另1支加结石粉末的试管,加3 mol/L盐酸1 ml,加热溶解,冷却后加入等量20%氢氧化钠振摇,白色沉淀示有钙或镁;⑧镁:将上述试管内溶液混匀,沿试管壁加入镁试剂3滴,液面间有蓝色环为阳性。
1.2.2 饮食指导 将250例患者依据结石成分分析结果对患者进行指导饮食,指导原则如下:所有患者术后交待多饮水,每天饮水量>2000 ml,使尿液颜色达到无色或微黄,同时要注意睡前适量饮水,定期监测尿液PH值。分类指导:(1)草酸钙结石患者:避免摄入富含草酸的食物如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、菠菜、大黄、麦麸、红茶和可可粉等富含草酸的食物,控制尿液pH值5.5-～6.0。(2)磷酸钙结石:减少膳食高动物蛋白,避免高钠食品的摄入,减少磷酸摄入,如乳酪、鱼、含磷酸的饮料等,正常含钙食物钙摄入,但避免药物补钙及长期大量的食用高钙食品如虾皮、牛奶、奶制品,减少�蔗糖食品的摄入;(3)尿酸结石:增加蔬菜、水果等碱性食物摄入或碳酸氢钠片碱化尿液,控制尿液pH值在6.2～6.5,素食为主,避免饮酒和过多食用嘌呤丰富的食物如动物内脏、家禽肉类、可可、咖啡、海鲜、啤酒、豆类制品、蘑菇、豌豆、龙须菜等含嘌呤高食物。(4)草酸钙+磷酸钙混合结石:控制尿液pH值 1.2.3 对250例患者进行长期随访,随访期间复查尿路平片加静脉肾盂造影(KUB+IVP)或B超检查,并结合患者取石术后复查的影像资料进行判定结石是否复发。
2 结果
2.1250例泌尿系结石中,草酸钙结石52例(20.8%),磷酸钙结石28例(11.2%),尿酸结石36例(14.4%),草酸钙+磷酸钙混合结石87例(34.8%),草酸+尿酸+磷酸混合结石31例(12.4%),磷酸镁氨和碳酸钙结石:11例(4.4%),胱氨酸结石2例(0.8%)。
2.2 随访12～24个月,250例中无泌尿结石复发者219例(87.6%),复发者31例(19.2%),无复发者中遵循饮食指导的211例(95.0%),未遵循饮食指导8例(5.4%),复发者中遵循饮食指导的7例(22.5%),未遵循饮食指导的24例(77.4%)。
3 讨论
肾结石的形成是多种不同因素联合作用的结果,这些因素可以分为两类:尿液成分因素和肾脏形态学因素。在尿液成分方面,尿晶体物质过饱和状态及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两因素。在肾脏解剖因素方面,一种是肾盏低尿流动力学使尿液停留时间延长;一种是肾乳头上皮细胞发生病理改变,其分泌抗粘附作用的糖氨聚糖的作用受到削弱,上皮下层出现钙化斑块[1]。结石类型不同,形成结石的危险因素亦有所不同。根据结石危险因素调整饮食习惯应该作为预防尿石症的主要方式。本研究根据患者结石类型,分述不同结石的危险因素及饮食调整的策略如下。
3.1 草酸钙结石 该类结石的危险因素有:尿液中晶体抑制物质如枸橼酸不足、高草酸尿、高钙尿、细胞毒性物质损伤肾乳头上皮细胞。
尿液pH值应控制在5.5～6.0。当pH值6.0时磷酸钙的溶解度显著降低,磷酸钙结晶易形成草酸钙结晶的异质核[2]。尿液PH值是一个重要的可通过饮食调节的因素。大多数水果和蔬菜为碱性食品,可以提高尿液PH值,而高动物蛋白饮食,高尿酸排泄则可以降低尿液pH值。枸橼酸盐和植酸盐是已知的可以通过食物摄入的结晶抑制物质,枸橼酸盐可提高尿液PH值防止磷酸钙结石形成。含枸橼酸丰富的食品有柠檬、柑橘,各种果汁等。植酸盐主要存在于谷物和豆类食物中,可以抑制钙盐结晶形成[3]。
限制草酸盐含量高的食物,控制高草酸尿。该类食物有:菠菜、甘蓝、甜菜、欧芹、菠菜、花生、红茶、绿茶、巧克力、大豆,坚果、杏仁等;维生素C是草酸盐的前体,维生素C的大量摄入亦会导致草酸排泄量增加。
控制高尿钙。有研究表明尿钙排泄增加主要由于膳食高动物蛋白而不是膳食高钙食物原因,所以减少动物蛋白摄入可以降低尿钙水平[4]。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄,但是可能会导致骨质疏松和尿液草酸的排泄增加,因此应摄入正常钙质含量的饮食。高钙尿症在一些特殊病例,如甲状旁腺功能亢进需考虑药物控制及原发病的治疗。
患者应避免接触细胞毒药物及肾损伤药物如止痛剂滥用、有农药残留的食物、有机溶剂等。
3.2 磷酸钙结石 该类结石形成危险因素有:尿pH>6.0,低柠檬酸盐尿症,高钙尿症,高磷酸盐尿,肾盏低尿流动力学因素等。该类结石尿液PH值应控制在5.5～6.0。应限制磷酸盐饮食,如乳酪,鱼,含磷酸的饮料等,低磷饮食会增加尿钙排泄,因此限磷饮食应同时限制高钙饮食[5]。注意增加富含枸橼酸的水果和蔬菜的摄入。极个别由肾小管性酸中毒原因所致者需要进行原发病的治疗。
3.3 草酸钙+磷酸钙混合性结石 该类结石常与高钙尿症相关,其他危险因素有pH值>6.0,低枸橼酸盐尿症,肾盏低尿流动力学因素,饮食因素等,该类结石应摄入正常量的钙同时减少动物蛋白和盐的摄入量。增加膳食富含枸橼酸的食物。在少数病例与甲状旁腺机能亢进导致的高钙尿症有关,应进行原发病的治疗。
3.4 草酸盐+尿酸混合结石 该类结石主要危险因素有:尿液结晶抑制物质枸橼酸盐、植酸盐缺乏,尿液PH值低,肾盏尿流动力学低下。该类结石应注意碱化尿液,可增加膳食含枸橼酸盐丰富的食物或服用枸橼酸盐药物,亦要注意避免过度碱化尿液导致磷酸钙结石形成,尿液PH值在6.2～6.5为宜。
3.5 尿酸结石 该类结石最重要的危险因素是尿的pH值低,控制尿的pH值比控制尿酸的排出更能防止尿酸结石的形成。该类结石患者液体摄入量应在2L以上,可应用枸橼酸盐或碳酸氢盐碱化尿液使PH值在6.2~6.5,膳食方面注意素食为主,增加蔬菜、水果等碱性食物摄入,避免饮酒,不要过多食用嘌呤丰富的食物。亦要注意防止过度碱化尿液导致磷酸钙结石形成。
3.6 磷酸镁氨和碳酸钙结石 该类结石与泌尿系感染、高钙尿、高磷酸盐尿有关。推荐低磷饮食、注意荤素搭配。根据患者尿液细菌培养及白细胞计数情况,给与药物治疗控制感染,使尿液达到无菌状态,多饮水,控制尿液PH值在6.0以下,必要时可以用食醋酸化尿液提高磷酸盐的溶解度。
3.7 胱氨酸结石 危险因素有尿液PH值降低,尿液胱氨酸溶解度降低。饮食预防措施有:增加液体摄入,适当碱化尿液。注意多吃柑桔及饮用果汁,有助于保持尿液呈中性或偏碱性。必要时可辅以碳酸氢钠、枸橼酸盐碱化尿液。维生素C可预防新结石形成,增加维生素C摄入应注意高草酸尿的发生。
增加饮水量可以增大尿量从而降低尿中晶体过饱和度,加强对尿路的冲刷作用,不利于小结石的潴留。适合于各类型结石的预防。夜间常是结石结晶形成的高峰,因此睡前要注意饮水。餐后或运动后尿中溶质浓度水平往往较高,更要注意多饮水,饮水量要保持24 h尿量在2000 ml以上,使尿液颜色达到无色或微黄。
本研究根据患者的结石类型,结合临床相关检查,判断其主要危险因素,为患者制定详细的饮食指导,通过随访发现遵循饮食指导的患者结石复发率低于未遵循饮食指导者,由此表明根据尿结石类型,遵循合理的饮食指导,是预防尿结石复发的关键。
参 考 文 献
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