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【摘要】 目的 总结肝内胆管结石病外科手术治疗的临床经验,分析最佳治疗方法。方法 回顾分析46例肝胆内管结石病患者手术治疗的临床资料,包括术式选择、治疗效果、术后并发症及残石情况。结果 术后有46例获得6个月～3年随访,其中优24例,良17例,差5例,优良率89.1%,术后残余结石7例(15.2%),经术后胆道镜结合液电碎石治愈5例,再次手术2例,胆瘘1例,伤口感染2例,均经非手术治疗痊愈。结论 对病情作出正确判断,选择合理的手术方式,是提高肝内胆管结石病治疗效果的关键。
【关键词】 肝内胆管结石;肝切除术;胆道镜
肝内胆管结石是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石,由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性,手术治疗难度大,术后残石率和胆管炎发生率较高。近年来由于外科技术的改进使肝胆管结石的手术治疗疗效有所提高。为进一步总结外科手术治疗肝胆管结石的临床经验,寻找治疗肝胆管结石的最佳方法,笔者回顾性分析了本院46例肝胆管结石外科手术治疗患者的临床资料,报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 46例均来自2006年1月至2009年12月我院进行手术治疗的肝内胆管结石患者。男21例,女25例;年龄22~76岁,平均42.1岁。主要症状为上腹痛、发热、黄疸,主要体征为肝区叩痛、上腹压痛、巩膜黄染等,病程3个月~12年。所有患者均经B超、CT或MRCP等影像学检查确诊并明确结石分布情况。按肝内胆管结石分型:中央型结石10例,周围型结石11例,局限型结石19例,弥漫型6例
1.2 手术方法
①单纯胆总管切开取石+T管引流术20例,术中胆道镜取石15例;②肝叶(段)切除术12例,其中周围型结石6例,弥漫型结石2例,局限型结石4例。Ⅱ段切除1例,Ⅲ段切除2例,V段切除2例,Ⅵ段切除1例,Ⅱ、Ⅲ段切除4例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除2例;③肝门胆管切开取石+高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术9例,均系中央型肝内胆管结石,辅以术中胆道镜取石4例。④肝叶(段)切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术5例,局限型4例,弥漫型1例,行Ⅱ、Ⅲ段切除2例, V段切除1例,V、Ⅵ段切除1例,术后2月以上经T管瘘道胆道镜取石。
1.3 疗效判断 优:手术治疗与残余结石治疗结束后,患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状;差:仍有上述症状发作;良:介于优与差之间。
2 结果
术后有46例获得6个月～3年随访,其中优24例,良17例,差5例,优良率89.1%,术后残余结石7例(15.2%),经术后胆道镜结合液电碎石治愈5例,再次手术2例,胆瘘1例,伤口感染2例,均经非手术治疗痊愈。
3 讨论
肝内胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布,受累肝局部可发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害、肝脓肿或胆管癌。因此肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病病理改变的程度、范围和结局的核心因素,是外科治疗中的关键所在。梗阻若不解除,感染会日益加重,并造成一系列继发性器质性病变,如胆管坏疽、胆管穿破、胆管出血、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等等。这些并发症说明了肝胆管结石病的严重危害性,以及进行早期治疗的迫切性和必要性。
肝胆管结石病的外科治疗方法多种多样,但总的治疗原则是选择合理的手术方式对肝内胆管结石的治疗效果至关重要,影响手术方式选择和治疗效果的因素包括结石在肝内分布的范围、数量,有无胆管狭窄、肝脏的病理改变等[1]。由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者经验等因素直接影响到手术效果,因此,术前的定位诊断十分重要。笔者体会,B超、CT的定位诊断能为手术方案提供重要参考,必要时需行ERCP或MRCP等特殊检查以便深入了解病变的部位、范围、严重程度,特别是明确胆道狭窄部位和范围。肝内胆管结石的基本手术方法就是胆管切开取石、肝切除和肝胆管空肠吻合。肝切除以去除病灶为核心,对局限于某一肝叶(段)的胆管结石,首选肝叶、段切除,对肝内充满型结石,常需几种方法并用[2]。具体来说,中央型结石首选肝门胆管切开取石,如合并’1、2级胆管狭窄,取石矫形后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。周围型结石首选肝叶、段切除术。局限型结石:适用于肝叶、段切除,肝断面胆管与肝外胆管联合切开后,行胆管空肠吻合术或T管引流。弥漫型结石该型结石最为复杂,残石率高,宜选择切除萎缩明显、充满结石的肝段,再通过肝门胆管广泛切开取石,再行胆肠吻合或T管引流。
由于胆道镜取石技术的提高,术中胆道镜可以精确了解肝内胆管结石的位置、数量及胆管狭窄的情况,并进行取石、扩张胆管等操作,减少了残石率,术后胆道镜则取净残留结石啕,使肝内胆管恢复通畅,本组对无明显胆管狭窄的20例患者施行单纯胆总管切开取石+T管引流术,通过术中、术后胆道镜取石,获得理想的效果。笔者认为,胆道镜操作简易、效果确切,安全性好,符合微创理念,在肝内胆管结石治疗中具有独特的重要价值。
总之,肝叶(段)切除、肝胆管空肠Roux-cn-Y吻合术联合术中及术后胆道镜取石是治疗肝内胆管结石的理想模式。
参 考 文 献
[1] 梁力建,黄洁夫,届明德,等.肝切除治疗肝内胆管结石354例.中华外科杂志,1998,36(4):209.
[2] 王德盛,窦科峰,高志清,等.复杂性肝内胆管结石的外科综合治疗.中华肝胆外科杂志,2004,100:273-274.
