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血尿之因以热为主,清下焦热为治疗血尿大法,非清尤以止血,临床可分实热血尿、虚热血尿、瘀热血尿三类,治疗围绕清热二字,随证加减。 1 实热血尿 清热以止血,实热血尿,热在下焦,或湿热缔结膀胱,辨证以下列三点为依据。即:①尿路刺激症状明显:如尿频、尿急、尿痛、小便淋漓不畅;②舌苔黄或黄腻,脉象多滑数。次要症状如发热、腰痛、肾区叩痛、小腹胀痛、压痛等;③肉眼血尿或镜下面血尿。
例1,患者,女27岁,突见肉眼血尿,有尿频、尿急、尿痛、小腹微胀症状,无发热、浮肿及腰痛等症。查苔黄、脉数。尿检:肉眼血尿、镜下红细胞满视野,蛋白(+++)。中医辨证:实热血尿,热在下焦,迫血妄行。治宜清热止血,利水通淋。药用鱼腥草30 g,白花蛇舌草30 g,茜草15 g,益母草20 g,车前草15 g。上方水煎服, 4剂后即不见血尿,尿路刺激症状已控制。复诊时口微苦,苔薄黄,脉平。尿检蛋白微量,红细胞(一),余热未清,原方加白茅根30 g,8剂诸恙息除。按上方主治下焦实热或湿热血尿,鱼腥草、车前草清热利尿通淋,配白花蛇舌草,清热功效尤强;益母草利水活血消肿;茜草凉血止血化瘀,能清、能止、能化、止血而尤留瘀之弊,为止血要药。
2 虚热血尿
清热以滋阴虚热血尿,主要指阴虚内热或余热久羁,热伤阴络而下血。辨证注意刚虚内热之象,如舌红、口干喜饮、腰酸、耳鸣、五心烦热或长期低热不退而兼镜下血尿者。
例2,患者,男42岁;因间断性血尿半月,伴腰酸乏力,五心烦热,经西医止血、消炎等治疗,肉眼血尿已控制,仍有镜下血尿,患者腰痛、耳鸣、五心烦热、舌质偏红、苔薄黄,拟为阴虚血尿,方予猪苓汤加味,宜清热滋阴,凉血止血化瘀。药用猪苓12 g,阿胶10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,滑石10 g,生地炭20 g,茜草15 g,白茅根20 g。服用12剂,病症减轻,诉劳累后仍有腰酸,上方加川断20 g,杜仲10 g。4剂后复查,小便正常,予六味地黄丸以善其后。按猪苓汤证始见于《伤寒论》223条:“若脉浮,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之”。治水热互结,津液受伤。后世医家,加以发挥,用治小便淋沥,或脓血潇症。本例腰酸、耳鸣、五心烦热、舌红,一派肾阴亏虚,在原方基础上用生地炭滋阴止血,又加茜草凉血止血化瘀,自茅根清热止血通淋,全方清中有滋。
3 瘀热血尿
清热化瘀血尿病症,热为主因主症,瘀为后果兼证,治疗早期应清热止血兼祛瘀,后期清热补虚佐以化瘀,有无瘀血存在,辨证注意三点:其一,病程较长,久病入络,可有瘀血存在;其二,有瘀血证象:如舌质紫晦,舌尖瘀点;其三,诸法治疗无效,考虑挟瘀。常用化瘀止血药有:茜草、益母草、丹参、三七粉、云南白药等。
例3,患者,女, 39岁;长期血尿已4年之久,时兼浮肿,尿化验红细胞(+～+++),屡经中西药治疗未见好转。刻诊腰痛明显,脉象沉细,舌质微紫,腹时胀,大便2～3次/d。系久病成虚挟瘀,方予猪苓汤加味,药用猪苓15 g,阿胶10 g,滑石10 g,泽泻10 g,生地炭30 g,茜草10 g,女贞子10 g,川断30 g,白茅根20 g,益母草20 g,鸡内金6 g。另,云南白药服法按说明。三七粉3 g,1次/d冲服,经治1个月,尿检转阴,诸症减轻。
此三法自2004~2009年已有86例,其中治愈40例,好转16例,控制20例,无效10例。
4 小结与展望
综合文献报道,血尿的发生主要与湿热、血瘀及肾虚相关,涉及肺、脾、肝等脏,外感是诱发或加重病情的重要原因。目前中医药对血尿的研究主要限于临床报道,缺乏多中心、大样本、随机对照的前瞻性研究,辨证分型与疗效判断标准未能统一。由于本病大多为镜下血尿,肉眼血尿常常是一过性的,临床往往无证可辨,因此应注意宏观辨证与微观辨证相结合,辨证与辨病相结合,应以血尿的发生机制为研究的切入点。在今后的临床研究中,应积极开展设计严谨的前瞻性研究,加强基础研究,探讨治疗的作用机制,从而寻求治疗血尿的有效方药。
